王春伏

（湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局四一八醫(yī)院，湖南婁底 417000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的治療原則是在AMI發(fā)生后，爭分奪秒，最大限度地縮短患者就診至開始溶栓治療的時間，以使相關(guān)梗死血管得到早期、充分、持續(xù)的再通，降低患者的病死率[1]。由于基層醫(yī)院尚未開展經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），尿激酶（urokinase，UK）溶栓治療AMI仍是主要手段。筆者觀察了不同劑量UK治療AMI的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年3月～2009年8月在我院住院的96例AMI患者，其中，男 52 例，女 44例；年齡 55～77歲，平均（68.0±4.8）歲；急性前（間）壁梗死44例，急性廣泛性前壁梗死28例，急性下壁梗死18例，急性側(cè)壁梗死4例，其他部位或合并其他部位（正后壁、右室）梗死2例。符合溶栓條件：①持續(xù)性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油癥狀不緩解；②相鄰的2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV；③發(fā)病≤6 h；④無溶栓禁忌證[2]。將患者隨機分為觀察組（小劑量溶栓組）和對照組（大劑量溶栓組），各48例，兩組在年齡、性別、病程等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①患者入院后立即建立靜脈通道，一次性口服阿司匹林0.3 g。②溶栓前每組患者均記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。③觀察組以60萬U UK（珠海賽隆藥業(yè)有限公司產(chǎn)品）、對照組以150萬U UK溶于5%葡萄糖溶液100 ml中，30 min內(nèi)靜滴完。④溶栓后12 h，每組患者皮下注射肝素鈉5000 U，每12小時1次，連續(xù)3 d；溶栓后每組患者口服阿司匹林50 mg/d長期應(yīng)用。其他基礎(chǔ)治療兩組相同。

1.3 觀察方法

每組患者溶栓開始3 h內(nèi)每30分鐘復(fù)查一次心電圖，以后定期做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，導(dǎo)聯(lián)位置固定。溶栓開始至起病24 h內(nèi)，每隔2 h查一次CK、CK-MB和肌鈣蛋白，起病48 h后測定最后一次。應(yīng)用心電監(jiān)護連續(xù)觀察兩組患者心率、心律、血壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，觀察5周死亡率。冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)按AMI溶栓療法參考方案中的主要及次要指征，考慮是否再通。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通率的比較

觀察組血管再通34例，再通率為70.8%，對照組再通32例，再通率為 66.7%，兩組比較，無顯著性差異（P＞0.05），說明小劑量尿激酶治療AMI有與大劑量相似的再通效果。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥方面的比較

兩組再梗死率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組出血并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%，對照組為16.7%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組治療效果比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of treatment effects in two groups[n(%)]

3 討論

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。大量研究提示炎癥與免疫在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[3-5]。心肌再灌注開始愈早，心肌細胞壞死范圍愈少，病死率越低，預(yù)期效果愈好，這是治療AMI最根本的措施。溶栓藥物在AMI的治療中具有重要地位，盡早使用溶栓藥物不僅能迅速重建冠脈血流，還能有效地限制和縮小梗死范圍，挽救瀕死和嚴重缺血的心肌，有利于迅速改善心功能，減少并發(fā)癥和提高存活率。UK是目前國內(nèi)AMI溶栓治療的常規(guī)藥物，可直接作用于纖溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，能分解凝血因子V、Ⅶ，凝血酶原及纖維蛋白原，從而溶解血栓。部分UK還能滲入新鮮血栓內(nèi)，激活血栓中纖溶酶原，起“內(nèi)溶栓”作用，激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白和纖維蛋白原分解纖維蛋白降解物 （FDP），防止繼發(fā)性血管內(nèi)血栓形成。對發(fā)病6 h內(nèi)的冠脈血栓療效可靠，12 h以上仍然有效[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用60萬U與150萬U UK靜脈滴注法治療AMI，二者在血管再通率、再梗死率、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等方面無顯著性差異，但出血并發(fā)癥尤其是臟器出血的發(fā)生率前者明顯低于后者，說明以60萬U UK靜脈滴注治療AMI安全、可靠。

雖然有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCI與溶栓治療相比，適應(yīng)證更廣，治療效果更好，出血等不良事件更低，但受我國經(jīng)濟條件及醫(yī)院技術(shù)水平的限制，不能在基層大力開展，在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下，采取UK溶栓治療不失為一種實用、有效、經(jīng)濟、安全的方式。

[1]楊躍進,華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

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[3]李江,趙水平,彭道泉,等.急性心肌梗死早期普伐他汀治療對血漿CD40、金屬蛋白酶9及C反應(yīng)蛋白的影響 [J].中華心血管病雜志,2003,31(3):165-168.

[4]逢淑蘭,李海云.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死72例療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(9):57-58.

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[6]荊愛玲,張福凱.急診室內(nèi)葡激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死24例療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2008,7(8):724.

[7]胡大一，丁榮晶.老年ST段抬高急性心肌梗死患者不是溶栓治療的禁區(qū)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(1):20-21.