李志瑩，宋 冰，陳濟(jì)明，杜秀芳，陳升汶，黃 平

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院呼吸科，廣東深圳 518052）

腹部手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥 （postoperative pulmonary complications，PPC）在臨床上比較常見，亦是術(shù)后死亡的主要原因之一。Hall等[1]確定了胃腸手術(shù)為PPC發(fā)生中有意義的獨(dú)立的危險因素，它與術(shù)后患者死亡率升高及住院時間延長有密切的關(guān)系。本研究回顧性分析了852例胃腸手術(shù)后患者的臨床資料，旨在確立胃腸手術(shù)患者發(fā)生PPC的危險因素，以早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時干預(yù)，減少PPC的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月～2009年9月在我院住院并實(shí)施胃腸手術(shù)患者 852例，其中，男性 572例（67.1%），女性 280例（32.9%）；年齡 18～82 歲，平均（52.5±16.3）歲，其中，男性平均（52.6±14.7）歲，女性平均（55.4±14.6）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)部位為除外肛管、闌尾的胃腸道；②剖腹、非腹腔鏡手術(shù)；③年齡≥18歲；④胸腹聯(lián)合切口的胃手術(shù)病例被剔除。

1.3 研究方法

根據(jù)術(shù)后4周是否發(fā)生肺部并發(fā)癥分為PPC組和非PPC組，同時設(shè)定因變量Y：Y0為胃腸手術(shù)后4周內(nèi)無PPC發(fā)生；Y1為胃腸手術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生PPC。PPC包括肺炎、氣管-支氣管炎、呼吸衰竭、胸腔積液、氣胸、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞。分別記錄兩組患者的年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎(chǔ)心肺疾病、血清白蛋白、尿素氮、肌酐水平、術(shù)前化療、術(shù)前抗生素應(yīng)用時間、術(shù)中出血、輸血量、術(shù)中氣管插管時間、術(shù)后留置胃管時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間等66個自變量X。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對各因素分別進(jìn)行單因素、多因素的Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 PPC的發(fā)生情況

852例胃腸手術(shù)患者中206例發(fā)生PPC，占24.2%，其中，肺炎89例，占43.2%；氣管-支氣管炎83例，占40.2%；呼吸衰竭5例，占2.4%；胸腔積液11例，占5.3%；氣胸3例，占1.5%；肺不張2例，占1.0%；急性呼吸窘迫綜合征2例，占1.0%；2種并存10例，占4.9%；3種并存1例，占0.5%。

2.2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

66個自變量經(jīng)過單因素Logistic回歸分析篩選出31個對PPC的發(fā)生有影響的因素，見表1。

表1 單因素Logistic回歸分析與PPC發(fā)生相關(guān)的危險因素Tab.1 The risk factors correlated with PPC selected by univariate Logistic regression analysis

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析篩選出與PPC有關(guān)的7個危險因素，見表2。

3 討論

本研究852例胃腸手術(shù)患者中PPC發(fā)生率為24.2%（206/852），與國外文獻(xiàn)[1-2]報道腹部手術(shù)后 PPC發(fā)生率為22.5%～40.0%相似。通過多因素Logistic回歸分析，本研究篩選出7個與PPC發(fā)生有關(guān)的危險因素，其中高齡是PPC的危險因素之一，可能是由于老年患者呼吸系統(tǒng)的生理功能和代償能力隨著年齡增長而下降[3]，另外老年患者更常有急性和慢性呼吸道基礎(chǔ)疾病。

表2 多因素Logistic回歸分析得出PPC的危險因素Tab.2 The risk factors correlated with PPC selected by multifactorial Logistic regression analysis

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病易于發(fā)生PPC，可能與患者氣道長期處于炎癥狀態(tài)而分泌物較多及術(shù)后因切口疼痛而咳嗽受抑、排痰困難有關(guān)[4]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清白蛋白水平低于正常者往往合并基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎功能不全等，且血漿膠體滲透壓下降，水分在組織間隙滯留，出現(xiàn)水腫，同時運(yùn)輸物質(zhì)的功能和營養(yǎng)作用減弱，不利于術(shù)后機(jī)體的修復(fù)[5-7]，因而也易于發(fā)生PPC。

本組患者中氣管插管時間和術(shù)后機(jī)械通氣時間為PPC發(fā)生的危險因素，可能因?yàn)闅夤芮虚_或氣管插管破壞了呼吸道的正常防御屏障，使細(xì)菌易于在氣道黏膜受損部位定植、繁殖；將咽部及上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道而發(fā)生感染；氣管導(dǎo)管氣囊周圍滯留的分泌物墜積，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道；呼吸器械污染以及病房環(huán)境影響、醫(yī)務(wù)人員無菌操作不嚴(yán)格等均可導(dǎo)致感染發(fā)生，機(jī)械通氣時間越長，感染幾率越大[8-9]。另外，留置鼻胃管可導(dǎo)致口咽部分泌物及消化道反流物的誤吸，引起吸入性感染，Ephgrave等[10]也報道留置鼻胃管是發(fā)生PPC的危險因素，本研究中確立術(shù)前抗生素使用時間為危險因素?？股氐臒o指征、長時間用藥，會破壞宿主自身菌群生態(tài)平衡，降低致病菌對抗生素的敏感性，增加感染機(jī)會[11-12]。

本研究單因素分析顯示，低氧血癥者發(fā)生 PPC的危險性升高，但多因素分析肺功能和血?dú)馀cPPC的發(fā)生均無明顯相關(guān)，可能與本組病例行肺功能檢查和血?dú)夥治稣呃龜?shù)偏少有關(guān)。盡管多因素分析未能引入回歸模型，但是在單因素分析中還發(fā)現(xiàn)吸煙、ASA分級增高、術(shù)前化療、術(shù)前輸注紅細(xì)胞、切口部位和術(shù)后鎮(zhèn)痛等與PPC的發(fā)生相關(guān)，其對PPC發(fā)生的影響仍需進(jìn)一步探討。另外，雖然多因素分析手術(shù)時間和麻醉時間未作為獨(dú)立的危險因素確立，但單因素分析PPC組的手術(shù)時間和麻醉時間均顯著高于非PPC組，考慮它們更多地是反映患者手術(shù)基礎(chǔ)疾病的情況，與手術(shù)的復(fù)雜性以及手術(shù)類型有關(guān)。

總之，胃腸術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素很多，有些因素常同時暴露，使術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險性大大增加。本研究結(jié)果表明，高齡、術(shù)前伴存呼吸疾病、血清白蛋白水平低于正常、術(shù)前長時間使用抗生素，術(shù)中氣管插管時間、保留鼻胃管時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間長的胃腸手術(shù)患者應(yīng)高度警惕其發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能。

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