商 劍 (浙江安吉縣人民醫(yī)院 313300)

腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯是臨床麻醉中一種較新的麻醉方法，兼有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外阻滯的雙重優(yōu)點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快，阻滯完善，但維持時(shí)間有限，而硬膜外阻滯起效慢，易阻滯不全，可連續(xù)用藥，二者結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為手術(shù)提供良好的麻醉[1]，目前已廣泛用于臨床。聾啞患者通常除聽(tīng)說(shuō)功能障礙外，其他生理功能正常，該類(lèi)患者能否像非聾啞患者一樣行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯，目前尚無(wú)報(bào)道。本研究旨在驗(yàn)證聯(lián)合阻滯應(yīng)用于聾啞患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 我院2007年1月至2008年6月需行下肢手術(shù)的聾啞患者共20例，男8例，女12例；年齡30～55歲；身高150～170cm。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，麻醉均達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中脛骨骨折10例(50.0%)，股骨骨折5例(25.0%)，大隱靜脈抽剝3例(15.0%)，跟骨骨折2例(10.0%)。另以同期20例非聾啞患者作為對(duì)照組，男10例，女10例；年齡20～55歲；身高150～175cm；麻醉均達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；其中脛骨骨折9例(45.0%)，大隱靜脈抽剝7例(35.0%)，股骨骨折4例(20.0%)。所有患者均無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、精神性疾病及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥（魯米那）0.1g和阿托品0.5mg。每位聾啞患者均由一名家屬陪同入室，家屬按手術(shù)室要求更換參觀衣，在巡回護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助患者配合醫(yī)療操作。兩組患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖，麻醉操作前以乳酸林格液500ml擴(kuò)容。麻醉穿刺選擇L2-3，蛛網(wǎng)膜下隙穿刺采用針內(nèi)針?lè)?，腰麻用藥?.5%布比卡因，平面不夠時(shí)硬膜外追加2%利多卡因5ml。身高＞160cm者應(yīng)用布比卡因14mg，而身高≤160cm者按脊柱長(zhǎng)度計(jì)算布比卡因用量(0.15mg/cm)。麻醉操作完成后以針刺法分別測(cè)試麻醉平面，達(dá)T10可開(kāi)始手術(shù)。

1.3 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察組：針刺第10胸椎平面皮膚，患者無(wú)痛苦表情，健側(cè)下肢肌力0級(jí)；②對(duì)照組：針刺第10胸椎平面皮膚，患者訴無(wú)疼痛，下肢肌力0級(jí)。兩組患者分別達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為麻醉效果滿意，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者為不滿意。

1.4 觀察指標(biāo) 于麻醉后10min(t1)、20min(t2)、30min(t3)時(shí)間點(diǎn)記錄兩組麻醉效果滿意人數(shù)；記錄麻醉前(t0)、t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn)兩組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果滿意情況比較(表1)t2和t3時(shí)兩組全部患者麻醉效果均滿意；t1時(shí)觀察組麻醉效果滿意率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0，P＞0.05)。總體上，各時(shí)間點(diǎn)兩組患者麻醉效果滿意度基本一致。

表1 兩組患者麻醉效果滿意情況比較 [例（%）]

2.2 兩組患者麻醉前后MAP和HR的情況(表2)兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR基本平穩(wěn)，兩組之間監(jiān)測(cè)值大體一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

表2 兩組患者麻醉前后MAP、HR比較

表2 兩組患者麻醉前后MAP、HR比較

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腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時(shí)首先發(fā)揮作用的是腰麻，待腰麻作用不能滿足手術(shù)需要時(shí)，再實(shí)施硬膜外麻醉。一般來(lái)說(shuō)，腰麻后30min麻醉平面已經(jīng)固定，因此我們著重觀察患者30min內(nèi)的麻醉情況。

椎管內(nèi)麻醉時(shí)，麻醉效果、意外和并發(fā)癥的判斷，需要依靠醫(yī)生和患者的交流。聾啞患者有聽(tīng)說(shuō)障礙，交流不便，給臨床麻醉工作帶來(lái)了一定困難。本文結(jié)果顯示，在行下肢手術(shù)時(shí)，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉可以達(dá)到聾啞患者完善的麻醉效果，與非聾啞患者無(wú)明顯差異，考慮與腰麻特點(diǎn)有關(guān)。腰骶部神經(jīng)在蛛網(wǎng)膜下隙集中通過(guò)L2-4脊柱水平，脊髓腔內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)多無(wú)髓鞘，所以只要小劑量低濃度的局麻藥由L2-4椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下隙，即可獲得腰骶部感覺(jué)神經(jīng)完善的阻滯效果[2]。椎管內(nèi)麻醉時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)通常會(huì)有一定程度的變化，有時(shí)甚至波動(dòng)劇烈，影響患者安全。本文結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)兩組患者麻醉前后平均動(dòng)脈壓及心率基本保持平穩(wěn)，與顧樂(lè)妹等報(bào)道[3]不同。我們認(rèn)為，可能與本次觀察患者手術(shù)部位均為下肢，麻醉平面要求不高有關(guān)；另外，還與麻醉前應(yīng)用乳酸林格液進(jìn)行擴(kuò)容，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有關(guān)。

綜上，通過(guò)密切觀察聾啞患者的表情和表現(xiàn)，以及通過(guò)患者家屬協(xié)助與聾啞患者的良好溝通，加上操作得當(dāng)，管理完善，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉可安全、有效地用于聾啞患者下肢手術(shù)麻醉中。因本次觀察例數(shù)較少，其確切結(jié)論還有待于增加樣本，進(jìn)一步觀察。

[1]徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:136.

[2]黃盛輝.實(shí)用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社，2001：10-12.

[3]顧樂(lè)妹，李樹(shù)人.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯2483例臨床總結(jié)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（6）：317.