周榮 金光哲 巨積輝 魏誠(chéng) 劉躍飛 趙強(qiáng) 李雷 李建寧 劉新益 侯瑞興

下肢脛前皮膚軟組織缺損常導(dǎo)致骨、肌腱、內(nèi)固定外露，處理不當(dāng)可致骨、肌腱壞死[1-3]。我院于2005年7月至2008年5月，應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣治療脛前皮膚軟組織缺損14例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例，其中男9例，女5例。車(chē)禍傷10例，壓砸傷4例。年齡19～45歲(平均27歲)。脛前中上段缺損8例、中下段缺損6例，其中合并脛、腓骨骨折11例，左側(cè)6例，右側(cè)8例，急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)10例，擇期手術(shù)均在一期創(chuàng)面閉合后發(fā)生皮膚壞死伴有脛骨或內(nèi)固定外露3～4周內(nèi)完成。皮瓣切取面積14 cm×6 cm～23 cm×12 cm。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)后，解剖受區(qū)血管標(biāo)記備用。伴有骨、肌腱損傷的，須先行處理骨、肌腱損傷。然后，按創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)樣布，按照髂前上棘至髕骨外上角連線中點(diǎn)為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮支位置，應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀證實(shí)血管的位置后，根據(jù)樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣，先切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣，于深筋膜下、肌膜表面將皮瓣由內(nèi)向外掀起，保護(hù)好進(jìn)入皮瓣的每一支穿支血管，肉眼觀察并保留最粗的穿支為蒂，若發(fā)現(xiàn)保留的血管蒂位置和超聲確定的位置相差較遠(yuǎn)，可根據(jù)術(shù)中保留的血管蒂重新設(shè)計(jì)皮瓣位置。皮瓣周?chē)糠值钠は轮拘栊薇?。切取時(shí)，若皮支為肌間隔穿支，可以保留較長(zhǎng)的血管蒂；若為肌穿支，則直接于肌肉表面切取血管蒂。皮瓣切取時(shí)包含股前外側(cè)皮神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，以利于感覺(jué)功能重建。受區(qū)動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈的分支吻合，靜脈與脛前動(dòng)脈伴行靜脈或大隱靜脈分支相吻合，動(dòng)靜脈均采用端端吻合。受區(qū)神經(jīng)與隱神經(jīng)分支吻合。所有操作均在6～10倍手術(shù)顯微鏡下完成。供區(qū)直接縫合或以全厚皮片修復(fù)。術(shù)后常規(guī)給與抗炎、抗凝、抗痙攣、消腫等治療，石膏托外固定。

2 結(jié)果

14例全部存活，僅1例皮緣少許滲出，經(jīng)換藥后自愈。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，皮瓣均略顯臃腫，8例恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，伴有脛、腓骨骨折的患者骨折愈合良好，局部無(wú)疼痛、無(wú)潰爛，供區(qū)無(wú)瘢痕增生及畸形。

3 典型病例

患者，女性，34歲。右脛、腓骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，鋼板及脛骨外露，見(jiàn)右小腿中下段脛前部位有一約15 cm×5 cm的創(chuàng)面開(kāi)放，并見(jiàn)有脛骨及鋼板外露，創(chuàng)面干燥無(wú)滲出。在連續(xù)硬膜外麻醉下行“右小腿擴(kuò)創(chuàng)，游離左股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右小腿創(chuàng)面”。術(shù)后常規(guī)“三抗”補(bǔ)液治療，于術(shù)后12 d拆線。出院時(shí)，皮瓣成活良好，術(shù)后隨訪皮瓣外形滿意，骨折愈合良好，傷口無(wú)竇道、潰瘍形成，供區(qū)良好，供區(qū)肢體行走無(wú)影響(圖1)。

患者，男性，42歲。右脛骨開(kāi)放性骨折外固定支架固定術(shù)后，皮膚壞死伴有脛骨骨外露，右小腿中段脛前部分皮膚壞死，部分創(chuàng)面開(kāi)放，約20 cm×5 cm，脛骨外露，創(chuàng)面有滲出，經(jīng)1周抗炎換藥治療后，在連續(xù)硬膜外麻醉下行“右小腿擴(kuò)創(chuàng)，游離左股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右小腿創(chuàng)面”，術(shù)后常規(guī)“三抗”補(bǔ)液治療。術(shù)后14 d拆線。出院時(shí)皮瓣成活良好，傷口無(wú)竇道形成，無(wú)炎性滲出，供區(qū)愈合良好。術(shù)后隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地滿意，骨折愈合良好，無(wú)感染征象，供區(qū)肢體行走不受限(圖2)。

4 討論

隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，下肢高能量損傷日益常見(jiàn)，創(chuàng)傷的修復(fù)要求也越來(lái)越高，小腿部的創(chuàng)傷修復(fù)后往往遺留脛前皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng)的修復(fù)方法有局部皮瓣、交腿皮瓣、足背皮瓣等。局部皮瓣適應(yīng)證有限。交腿皮瓣固定時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者難以接受。足背皮瓣供區(qū)易形成貼骨瘢痕、潰瘍等，影響行走功能。1984年，徐達(dá)傳等[5]報(bào)道了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮支分布情況后，臨床上廣泛應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損[8-10]，但由于股前外側(cè)皮瓣血管存在一定的變異，解剖時(shí)往往需切斷部分股外側(cè)肌，有時(shí)甚至損傷其伴行的神經(jīng)肌支，導(dǎo)致肌肉癱瘓。但通過(guò)對(duì)股前外側(cè)皮瓣的穿支血管解剖學(xué)和臨床研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣的血供方式最常見(jiàn)的發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支型供血，其次是肌間隔穿支，少見(jiàn)的情況可能有來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、或旋股外側(cè)動(dòng)脈干，甚至直接發(fā)自股深動(dòng)脈的深支。而利用穿支皮瓣供血可以不受變異的影響，是目前應(yīng)用的趨勢(shì)。

4.1 脛前皮膚軟組織缺損的特點(diǎn)及修復(fù)要求

脛前皮下軟組織少，皮膚血液循環(huán)差，創(chuàng)傷后脛前皮膚常發(fā)生壞死、缺損及脛骨外露，導(dǎo)致骨折不愈合及骨髓炎，很難自愈[4]。所以修復(fù)要選擇與脛前皮膚組織結(jié)構(gòu)相似、血供豐富、抗感染能力強(qiáng)、對(duì)供區(qū)損傷小的皮瓣供區(qū)來(lái)切取皮瓣進(jìn)行修復(fù)。游離皮瓣具有血供豐富、抗感染能力強(qiáng)等特點(diǎn)得到了廣泛的應(yīng)用。我們利用股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，獲得了滿意的效果。

4.2 股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)

①皮瓣質(zhì)地、外形優(yōu)良，肥胖患者可對(duì)皮瓣進(jìn)行一期修??；②該皮瓣血運(yùn)豐富，可同時(shí)攜帶股外側(cè)肌，抗感染能力強(qiáng)；③皮瓣供區(qū)隱蔽，且皮瓣寬度在6.0 cm以內(nèi)的供區(qū)可直接縫合，無(wú)需植皮，患者易接受；④皮瓣切取時(shí)不犧牲主干血管，對(duì)供區(qū)損傷小。

4.3 注意事項(xiàng)

因穿支皮瓣血管蒂較短，供區(qū)血管要行適當(dāng)游離；對(duì)于需要行皮瓣修薄者，在保護(hù)好穿支的情況下，沿血管蒂小心進(jìn)行修?。谎芪呛媳M量和主干動(dòng)脈的穿支進(jìn)行吻合，一是為了避免損傷受區(qū)主干血管，二是因?yàn)槠ぐ陜?nèi)穿支血管與受區(qū)主干血管口徑相差較大，而與其穿支血管口徑相近，所以盡量選擇與主干血管的穿支相吻合，必須要選擇脛前動(dòng)脈吻合者，術(shù)前要行多普勒血流探測(cè)儀確認(rèn)脛后動(dòng)脈的連續(xù)性是否存在，術(shù)中切斷脛前動(dòng)脈前先用血管夾夾持脛前動(dòng)脈，并放松止血帶，觀察趾端血運(yùn)情況，預(yù)防肢體缺血壞死，趾端血供好者才能夠切斷主干動(dòng)脈。血管吻合口盡量要遠(yuǎn)離創(chuàng)面，以防感染導(dǎo)致血管栓塞。

[1]范衛(wèi)星,俞立新,吳爭(zhēng)鳴.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿近中段創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2006,9(6):521-522.

[2]段永壯,余占洪,黃昌林,等.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):893-894.

[3]王勝華,俞立新,吳水培.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿下段脛前或足背皮膚血管缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2004,19(2):109.

[4]吳學(xué)建,賀長(zhǎng)清,王福建,等.背闊肌皮瓣治療小腿軟組織缺損骨髓炎及感染創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):65-66.

[5]徐達(dá)傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側(cè)皮瓣的解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1984,2(3):158.

[6]張世民,徐達(dá)傳,俞光榮,等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2006,24(3):228-231.

[7]張彬.穿支皮瓣修復(fù)的新進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(9):945-947.

[8]劉曉燕,陶凱,黃威,等.游離穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2007,18(3):185-187.

[9]韓海寬.25例股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2007,139(7):558-559.

[10]施海峰,芮永軍,壽奎水,等.游離異形股前外側(cè)皮瓣在手外科的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(7):728-731.