于大海 齊士勇 李 凱 唐迎九 薛鈞塵 王克明

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿。臨床上，通常將腫瘤直徑>10 cm或侵及全腎者稱為巨大腎癌[1]。巨大腎癌往往是局部進展性或轉(zhuǎn)移性腎癌，目前對其治療方法、時機及治療是否有臨床價值仍存在不同看法。2006年7月—2008年7月，我院對16例診斷為巨大腎癌的患者予以術(shù)前腎動脈栓塞、聯(lián)合經(jīng)腹入路根治性切除、術(shù)后免疫治療的綜合治療方案，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男9例，女7例。年齡56～73歲，平均（61.00±6．23）歲。其中 5例以無痛肉眼血尿，7例以腰部疼痛不適就診，4例為查體發(fā)現(xiàn)。右腎癌8例，左腎癌8例。CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑9～14 cm，平均11．2 cm，3例合并腎靜脈瘤栓，1例背部轉(zhuǎn)移，1例肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移，1例肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移。根據(jù)2002年AJCC腎癌TNM分期，術(shù)前分期為：T2N0M02例，T3aN0M08例，T3bN1M03例，T3aN0M12例，T4N0M11例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腎動脈栓塞 16例均采用Seldinger技術(shù)，明確腎腫瘤的部位、大小、供血動脈及有無靜脈瘤栓；超選擇栓塞腫瘤供血動脈。栓塞劑為碘油、明膠海綿顆粒及彈簧圈。

1.2.2 經(jīng)腹腹膜后入路腎癌根治術(shù) 16例患者在栓塞后48 h行根治性腎切除術(shù)。采用患側(cè)肋緣下切口，即切口起自患側(cè)第11肋骨尖沿肋骨緣做一橫行切口，切口的終點越過腹直肌的外側(cè)緣。應(yīng)用圓盤自動拉鉤暴露手術(shù)野。15例在腋前線與腋中線之間進入腹膜后間隙，1例粘連較重而打開結(jié)腸旁溝進入腹膜后間隙。在Gerota筋膜外將腹膜推向?qū)?cè)，尋至腹主動脈和下腔靜脈，解剖腎蒂，先結(jié)扎腎動脈、后結(jié)扎腎靜脈，其中2例右腎腫瘤懷疑腎靜脈瘤栓者，采取袖狀切開下腔靜脈，腔靜脈切口5-0血管縫線處理。在腎周筋膜外切除患腎。對腎門、腔靜脈、腹主動脈旁淋巴結(jié)進行清掃。

1.3 輔助治療 16例患者均采用小劑量白細(xì)胞介素（IL）-2輔助免疫治療，第1周：2.5×105IU/kg皮下注射連用5 d；第2~6周：1.25×105IU/kg皮下注射每周連用5 d，每8周為1個周期，其中1例肺多發(fā)轉(zhuǎn)移患者口服舒尼替尼（Sunitinib）50 mg/d，連用4周停藥2周治療。

1.4 隨訪 所有患者定期門診復(fù)查隨訪，監(jiān)測肝腎功能、胸片、腹部超聲和（或）核素骨掃描，必要時復(fù)查CT，以監(jiān)測有無復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 栓塞及手術(shù)結(jié)果 16例栓塞后均有輕中度腰腹痛，對癥處理后緩解；6例患者栓塞后6～12 h開始有不同程度發(fā)熱，最高達37.5℃~38.0℃；3例出現(xiàn)惡心、嘔吐；5例輕微腹脹，1～2 d后均自行緩解；1例栓塞后血壓明顯升高；無異位栓塞并發(fā)癥。所有患者栓塞術(shù)后48 h行經(jīng)腹根治性腎切除術(shù)。手術(shù)時間 2.10～3.25 h，平均（2.50±0.83）h；術(shù)中出血 100～500 mL，平均（230±51）mL。術(shù)后 7～10 d 出院。

2.2 病理結(jié)果 透明細(xì)胞癌14例，嗜色細(xì)胞癌2例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，1例同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后經(jīng)病理證實為腎上腺轉(zhuǎn)移透明細(xì)胞癌。合并腎靜脈瘤栓的3例，其中左腎腫瘤1例，右腎腫瘤2例；腫瘤靜脈瘤栓分期為0級2例，1級1例。

2.3 隨訪結(jié)果 16例患者術(shù)后隨訪6～30個月，平均（18.00±3.24）個月，1例術(shù)后6個月死亡，1例術(shù)后6個月出現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移而進行放療，1例患者肺轉(zhuǎn)移灶減小，見圖1。術(shù)后1年15例生存，目前仍在嚴(yán)密隨訪中。

3 討論

巨大腎癌多為中晚期，對這類患者原發(fā)灶病變是否應(yīng)切除有兩種觀點：一種認(rèn)為癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)灶已無意義；而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對此類患者應(yīng)將原發(fā)灶切除，主要理由有以下兩點：（1）文獻報道腎癌轉(zhuǎn)移灶可自行消退，且多發(fā)生在原發(fā)灶手術(shù)切除或放療術(shù)后，其中以肺部轉(zhuǎn)移灶消退最多。（2）切除原發(fā)病變可減少過剩抗原，改善機體免疫功能，并可解除原發(fā)病灶引起的血尿、疼痛等臨床癥狀。在美國切除腎癌原發(fā)灶已列為晚期腎癌患者的臨床常規(guī)治療方法[2]。而在我國尚處于摸索階段。

巨大腎癌因局部壓迫、浸潤嚴(yán)重或合并靜脈癌栓、鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素，手術(shù)難度大。在根治術(shù)前行介入治療的優(yōu)勢有：（1）使腫瘤明顯縮小，提高手術(shù)切除率。（2）腎動脈栓塞使腎靜脈壓力下降，腎內(nèi)或腎靜脈瘤栓向腎外尤其是向雙肺播散機會明顯減少。（3）術(shù)前腫瘤壞死組織刺激機體免疫系統(tǒng)，提高免疫功能[3]。本組16例手術(shù)患者，術(shù)中見腫瘤明顯縮小，腎表面?zhèn)戎а┥伲g(shù)野無明顯出血，手術(shù)中鉗夾腎蒂容易，雖與鄰近組織有粘連，但分離容易，手術(shù)操作方便，均順利手術(shù)切除原發(fā)灶。本組1例肺轉(zhuǎn)移患者，采取手術(shù)切除原發(fā)灶并配合免疫治療處理，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶減小。因此，筆者認(rèn)為有轉(zhuǎn)移灶的腎癌患者在不能手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶的情況下，如條件允許應(yīng)盡量切除原發(fā)灶以消除癥狀，改善機體免疫功能，術(shù)后再配合免疫治療可取得較好效果。

腎癌的生物學(xué)特性使得免疫治療成為有效方法。目前，IL-2和（或）干擾素（IFN）-α為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案。本組16例患者均采用低劑量IL-2皮下給藥方式治療，療效確實且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。近年來，隨著對腎癌生物學(xué)和分子發(fā)病機制理解的加深，相繼有多種分子靶向治療藥物問世。酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼（SU11248）是一種主要針對VEGF和PDGF受體的小分子酪氨酸激酶抑制劑[4]。研究表明，采用舒尼替尼一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌不失為大劑量IL-2外另一選擇[5]。本組1例肺轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)切除原發(fā)灶后口服舒尼替尼50 mg/d，連用4周停藥2周治療，肺轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定且隨訪中見病灶減小。

總之，巨大腎癌的治療非單一手段能解除患者的痛苦，需要多元化綜合治療。在條件允許的情況下巨大腎癌應(yīng)采用術(shù)前腎動脈栓塞、手術(shù)切除原發(fā)灶輔以術(shù)后免疫治療和（或）靶向治療的綜合治療原則。

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