胡元晶薛鳳霞

女性生殖道惡性腫瘤多發(fā)生于中老年婦女，青春期發(fā)病者相對罕見。青春期是少女生長發(fā)育、第二性征出現(xiàn)的關(guān)鍵時期，青春期少女的生殖道腫瘤有其特殊性，恰當?shù)脑\治關(guān)系到患者的生存預后及生存質(zhì)量。本研究回顧了天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院10余年診治的青春期生殖道惡性腫瘤39例患者情況，對其臨床病理特征、治療和預后加以分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1997年1月—2008年10月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的13～19歲女性生殖道惡性腫瘤患者39例，均為首診，臨床病理資料完整。39例青春期患者占同期收治的婦科惡性腫瘤患者總數(shù)（3 482例）的1.1%?；颊咂骄挲g16.7（13～19）歲，均已月經(jīng)來潮。其中卵巢惡性腫瘤26例，子宮體或?qū)m頸惡性腫瘤6例，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）6例，盆腔惡性纖維瘤1例。除GTN外其他腫瘤均經(jīng)病理證實，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO（2004年）標準進行分期。

1.2 研究方法 對39例患者的年齡、臨床癥狀、發(fā)病部位、病理學特征、治療及預后進行分析，了解青春期生殖道惡性腫瘤的特征及診治要點。

2 結(jié)果

2.1 卵巢惡性腫瘤臨床病理特點及治療 26例中，Ⅰa～Ⅰc期11例，Ⅱb期3例，Ⅱc期2例，Ⅲc期3例，未行完整分期手術(shù)7例。所有患者均行手術(shù)治療，全部生殖細胞腫瘤、4例Ⅰ期（1例Ⅰa期，3例Ⅰc期）上皮性癌和1例顆粒細胞瘤保留了生育功能。其中2例未成熟畸胎瘤因囊腫扭轉(zhuǎn)急癥行卵巢腫物剔除術(shù)，術(shù)后患者拒絕再次分期手術(shù)。所有患者術(shù)后均追加化療4～6周期，其中生殖細胞腫瘤化療方案為順鉑＋長春新堿＋博來霉素（BVP）或順鉑＋鬼臼素＋博來霉素（BEP）。上皮性卵巢癌為順鉑＋環(huán)磷酰胺（PC）或泰素＋卡鉑（TC）方案。1例Ⅱc期顆粒細胞瘤為BEP方案。1例卵巢B細胞惡性淋巴瘤患者，雙卵巢受累，術(shù)后予以鹽酸吡柔比星＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松（CHOP）方案化療。組織類型及手術(shù)方式描述如下：生殖細胞腫瘤中無性細胞瘤8例，其中2例一側(cè)附件切除術(shù)（USO），2例USO＋分期，4例USO＋腫瘤細胞減滅術(shù)；卵黃囊瘤5例中，1例USO，2例USO＋分期，2例USO＋腫瘤細胞減滅術(shù)；未成熟畸胎瘤5例中，2例USO＋分期，2例囊腫剔除，1例USO；胚胎癌1例，USO＋分期；混合性生殖細胞瘤1例，USO＋腫瘤細胞減滅術(shù)。上皮性腫瘤中，黏液性囊腺癌、交界腫瘤惡變、漿液性囊腺癌、漿黏液混合癌各1例，均進行USO+分期。另外，幼年型顆粒細胞瘤1例，采用USO+腫瘤細胞減滅術(shù)。惡性B細胞淋巴瘤1例，采用全子宮+雙附件切除術(shù)。

2.2 其他腫瘤臨床病理特點及治療

2.2.1 子宮腫瘤 3例子宮內(nèi)膜癌患者均首先按照青春期功能性子宮出血保守治療，歷經(jīng)5個月、4年和6年治療無效，且B型超聲波提示內(nèi)膜增厚或?qū)m腔光團，行子宮內(nèi)膜活檢確診。子宮體腺肉瘤和低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade ESS）術(shù)前B型超聲診斷為子宮肌瘤，因腫物較大擬行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中肉眼觀察腫瘤似惡性，經(jīng)冰凍病理檢查證實為惡性腫瘤，見表1。

表1 子宮腫瘤病理分型、分期、治療及生存

2.2.2 GTN 6例中絨毛膜癌1例，18歲，Ⅲ期（10分），肺轉(zhuǎn)移，采用 5-氟尿嘧啶（5-FU）+放線菌素 D（ACT-D）方案化療。其余5例均為侵襲性葡萄胎，年齡16～19歲；Ⅰ期2例（10分），Ⅱ期1例（6分），Ⅲ期2例（分別為 6和12分）；2例肺轉(zhuǎn)移，1例陰道轉(zhuǎn)移，2例無轉(zhuǎn)移；無轉(zhuǎn)移患者采用5-FU方案化療，轉(zhuǎn)移者采用5-FU+ACT-D方案化療。1例患者因葡萄胎清宮術(shù)后拒絕化療及隨訪，再次就診時廣泛肺轉(zhuǎn)移、呼吸循環(huán)衰竭，無治療時機很快死亡。其余5例均存活。

2.2.3 其他 盆腔惡性纖維瘤1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯膀胱等周圍臟器，行腫物姑息切除術(shù)，術(shù)后予以CHOP方案化療。

2.3 隨訪及預后 39例患者2例失訪，平均隨訪59.7（8～146）個月，5年生存率86.0%（壽命表法）。5例患者死亡，均發(fā)生于診斷后2年內(nèi)。死亡患者包括Ⅳ期子宮內(nèi)膜低分化腺癌、卵巢惡性淋巴瘤、盆腔惡性纖維瘤、侵襲性葡萄胎和宮頸橫紋肌肉瘤各1例。2例僅行卵巢腫物剔除術(shù)并追加化療的患者，分別隨診26和105個月，無復發(fā)。4例僅行患側(cè)附件切除者，1例失訪，3例無瘤存活。隨訪28例未行根治性手術(shù)治療的患者，26例停止化療6個月后月經(jīng)周期恢復正常，其中2例月經(jīng)稀發(fā)。

3 討論

3.1 青春期婦科惡性腫瘤臨床特點 青春期女性生殖道惡性腫瘤并不多見。本研究中也發(fā)現(xiàn)青春期惡性腫瘤僅占同期收治的女性生殖道惡性腫瘤的1.1%。青春期女性生殖道惡性腫瘤主要為卵巢腫瘤。卵巢腫瘤因癥狀隱匿，部分患者就診時腫物已較大，本組有5例因腫物巨大術(shù)中不得不應用針刺抽取腫物內(nèi)容物以縮小腫物，增高了臨床分期。因而少女出現(xiàn)腹脹、腹痛及腹圍增加等不典型癥狀時，應積極應用體格檢查及輔助檢查以盡可能早期診斷。

少女子宮內(nèi)膜癌極其罕見，僅見個別病例報道[1-2]，多數(shù)少女不正常陰道出血均按青春期功血治療，通常不行陰道檢查或子宮內(nèi)膜活檢，輔助檢查亦缺乏特異性表現(xiàn)，因而很難早期發(fā)現(xiàn)。本組1例Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者已有6年月經(jīng)紊亂病史，并一直按功血保守治療。對于經(jīng)保守治療效果不滿意的青春期功血患者，應警惕子宮內(nèi)膜癌的可能，必要時予以子宮內(nèi)膜活檢，以便早期診斷。多囊卵巢綜合征反復陰道不規(guī)則出血且超聲提示子宮內(nèi)膜增厚者，也應警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

3.2 治療與預后 青春期是女性身體生長、生殖分泌系統(tǒng)發(fā)育成熟以及第二性征形成的重要階段,生殖道惡性腫瘤治療方案的選擇既要考慮到治療的徹底性同時也要盡量保留卵巢功能和生育功能，提高患者的生存質(zhì)量。卵巢生殖細胞腫瘤具有高度化療敏感性,即使是晚期腫瘤也能獲得較好的生存預后,所以對所有臨床期別的生殖細胞惡性腫瘤,標準的治療方案是保守性手術(shù)輔以術(shù)后BVP或BEP方案化療。Lee等[3]報道134例卵巢惡性生殖細胞腫瘤經(jīng)保守手術(shù)及術(shù)后BEP為主的化療，5年生存率達96.7%，22例妊娠，17例正常分娩，5例流產(chǎn)。Nishio等[4]的研究亦得到了相似的結(jié)論。本組20例惡性生殖細胞腫瘤患者均接受了保留生育功能手術(shù)及BEP或BVP輔助化療，獲得較好的生存預后。其中6例因急癥手術(shù)未行冰凍病理檢查，僅行患側(cè)附件切除甚至腫物剔除，術(shù)后拒絕再次分期手術(shù)故予以化療，除1例失訪外，均無瘤存活?；熆煞褡鳛樘娲鷲盒陨臣毎[瘤二次分期手術(shù)的另一個選擇，尚需更多病例證實。

青春期女性生殖道惡性腫瘤發(fā)生率低，但對于出現(xiàn)腹脹、不規(guī)則陰道出血患者應及時行影像學檢查，必要時活檢。隨著化療的進展，青春期患者預后得到顯著改善。早期上皮性腫瘤保留生育功能、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌保留卵巢功能的治療效果尚需多中心、大樣本對照研究的進一步證實。

[1] 余美佳,段振林,張家文,等.青春期子宮內(nèi)膜癌1例報告[J].2007，22(3):278-279.

[2] 邢榮格,郭效忠,高遠，等.青春期子宮內(nèi)膜透明細胞癌1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2007，23(5):634-635.

[3] Lee KH,Lee IH,Kim BG,et al.Clinicopathologic characteristics of malignant germ cell tumors in the ovaries of korean women:a Korean Gynecologic Oncology Group Study[J].Int J Gynecol Cancer,2009，19(1):84-87.

[4] Nishio S,Ushijima K,Fukui A,et al.Fertility-preserving treatment for patients with malignant germ cell tumors of the ovary[J].J Obstet Gynaecol Res，2006 ，32(4):416-421.