胡博杰 劉新玲 李筱榮 宋文靜

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一已成為糖尿病患者致盲的首位原因[1]。全視網(wǎng)膜光凝和玻璃體切割手術(shù)是治療PDR的有效手段，由于增殖膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，玻璃體切割術(shù)中剝膜時纖維血管膜出血，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)時間，并且也是術(shù)后玻璃體腔復(fù)發(fā)性積血的主要原因之一[2]。目前研究表明眼內(nèi)新生血管形成與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）關(guān)系密切[3]，該因子可特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，是導(dǎo)致眼內(nèi)新生血管形成最為直接的因子。本研究通過觀察應(yīng)用抗VEGF因子后糖尿病視網(wǎng)膜增殖膜的組織病理學(xué)變化，探討抗VEGF因子在糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—6月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心擬行手術(shù)治療的PDR患者24例（26眼），其中男13例，女 11 例，年齡 28～65 歲，平均（51．2±8．1）歲，平均血糖（9．69±2．33）mmol/L，均為 2 型糖尿病，發(fā)病時間 4~26 年，平均（11.48±5.72）年。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者及家屬簽署知情同意書的前提下完成。

1.2 藥品與試劑 Avastin（Genentech美國），HE染色用試劑購自北京中杉金橋公司。

1.3 研究分組 術(shù)前隨機(jī)分為2組，對照組（13眼）直接行玻璃體切割術(shù)，研究組（13眼）于玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF因子（Avastin）10 d后行玻璃體切割術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。常規(guī)三通道玻璃體切割手術(shù)，如晶狀體混濁影響手術(shù)操作時，先行超聲乳化術(shù)摘除晶狀體，術(shù)中切除全部玻璃體，較厚及廣泛的增殖膜則先從視盤表面挑起，逐步分離，自增殖膜下剪斷與視網(wǎng)膜之間較粗的新生血管連接,當(dāng)血管弓上形成的厚膜與視網(wǎng)膜緊密連接不能剝除時，盡量尋找膜之間的橋狀連接，將膜切斷切碎解除牽引，留下孤島狀的碎膜,用剝膜針挑起纖維血管性的視網(wǎng)膜前膜，用玻璃體剪剪除游離前膜，剪斷與視網(wǎng)膜血管的聯(lián)系，再用玻璃體鑷取出，標(biāo)本取出后立即放入10%福爾馬林固定液固定。根據(jù)術(shù)中情況選擇眼內(nèi)氣液交換，全視網(wǎng)膜光凝，硅油或氣體填充，術(shù)畢，抗生素眼膏點(diǎn)眼，包扎。

1.5 標(biāo)本制作方法 增殖膜常規(guī)脫水，浸蠟，石蠟包埋。制成2 μm厚的連續(xù)石蠟切片，常規(guī)HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察，數(shù)碼相機(jī)拍照。每個標(biāo)本40倍光鏡下隨機(jī)抽取5個視野，分別計數(shù)視野中新生血管數(shù)目、血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目及原始組織細(xì)胞數(shù)目，取其均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

光鏡下觀察糖尿病視網(wǎng)膜增殖膜由膠原等細(xì)胞外基質(zhì)以及不同形態(tài)的細(xì)胞構(gòu)成，有多個新生血管散在分布。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)，可見大量的組織細(xì)胞及成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，少量的血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

對照組增殖膜表面可見大量新生血管芽，膜內(nèi)新生血管的構(gòu)成多由數(shù)層內(nèi)皮細(xì)胞圍繞而成，為較規(guī)則圓形，細(xì)胞核較大、淡染，核質(zhì)較疏松，部分細(xì)胞尚可見深染核仁，見圖1。研究組增殖膜中，基質(zhì)成分明顯增多，新生血管形狀不規(guī)則，多由1個或幾個單層血管內(nèi)皮細(xì)胞圍繞而成，內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)長形，核橢圓較小，深染無核仁，見圖2。研究組增殖膜中還可見大量異物巨細(xì)胞包繞的類圓形結(jié)構(gòu)，中央為均質(zhì)淡染，周圍圍繞大量異物巨細(xì)胞，胞漿相互融合，核大呈橢圓形，淡染，部分可見核仁，見圖3。

研究組的新生血管數(shù)目、血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目及原始組織細(xì)胞數(shù)目均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0．05），見表 1。

表1 研究組和對照組各觀察指標(biāo)比較 （個，±s）

表1 研究組和對照組各觀察指標(biāo)比較 （個，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

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3 討論

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的多肽類生長因子，在血管生成過程中起中心調(diào)控的作用，被公認(rèn)為新生血管發(fā)生的最關(guān)鍵細(xì)胞啟動因子[4]。研究證明，PDR患者眼內(nèi)VEGF水平顯著增高，能導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重的眼內(nèi)病理改變[5]?？寡軆?nèi)皮生長因子制劑Bevacizumab，即Avastin，是近年來出現(xiàn)的一種新型血管生成靶向性治療藥物[6]。作為一種新型的重組人源化單克隆抗體，Avastin可與VEGF的受體結(jié)合，抑制VEGF的生物活性，從而抑制新生血管的生成[7]。美國芝加哥召開的第15屆美國眼科學(xué)會（AAO）年會首次報道針對新生血管性眼病進(jìn)行玻璃體腔注射Bevacizumab，研究顯示，注射后可以產(chǎn)生快速的生物學(xué)效應(yīng)，新生血管在短期內(nèi)明顯減少，同時該藥具有較好的耐受性且無明顯的不良反應(yīng)[8]。

Yeh等[9]研究表明在糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)中注射Avastin后增殖膜的新生血管減退或消失，出血減少，加速手術(shù)的進(jìn)程，同時術(shù)后再出血的情況也減少。本研究中的組織病理切片可見，注射Avastin后的增殖膜中新生血管多由1~2個或幾個單層血管內(nèi)皮細(xì)胞圍繞而成，內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)長形，核橢圓較小，深染無核仁,表明新生血管明顯減退萎縮,與臨床觀察相符。同時還觀察到注射Avastin后的增殖膜中有大量異物巨細(xì)胞包繞的類圓形結(jié)構(gòu)，考慮可能是因機(jī)體將注射的Avastin視為異物，產(chǎn)生的包裹異物炎癥反應(yīng)所致。這也提示雖然Avastin已經(jīng)在國內(nèi)外臨床中有廣泛的應(yīng)用,且取得相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?但是仍可能存在一定的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致嚴(yán)重后果，值得臨床關(guān)注。

筆者發(fā)現(xiàn)注射Avastin后的增殖膜中基質(zhì)成分明顯增多的同時,膜中纖維組織也有增加，在臨床中也觀察到注射Avastin后在新生血管減少的同時，增殖膜的數(shù)量和范圍有增加的趨勢，提示Avastin可能在抑制VEGF水平的同時也使眼內(nèi)其他因子水平發(fā)生變化，導(dǎo)致增殖膜的纖維化程度加強(qiáng)，有待進(jìn)一步研究。

[1]高立新,張薇.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005，23(1):55-59.

[2] 姜燕榮，陶勇，黎曉新,等.玻璃體手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變544眼療效分析[J].中國糖尿病雜志,2007,15(7):392-394.

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