容維寧 孫豐源 唐東潤

眼眶血管性病變是眼眶常見的一組疾病，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，尤其是B超和彩色多普勒超聲（CDI）影像學(xué)技術(shù)在眼科的應(yīng)用，使得眼眶血管性病變的診斷更加明確，并為手術(shù)治療和手術(shù)入路的選擇提供良好的基礎(chǔ)。本文對118例眼眶血管性病變患者的B超和CDI檢查結(jié)合臨床資料進行回顧性分析，探討B(tài)超和CDI在眼眶血管性病變臨床診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2009年1月于我院就診的眼眶血管性病變患者118例。除2例毛細血管瘤的患兒外，其余患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實診斷。男35例，女83例；左眼病變56例，右眼病變62例；年齡8個月~72歲，平均（37.3±11.1）歲；病程 15 d~35 年，平均（3.8±1.9）年。76 例以眼球突出為主要癥狀就診，其中體位性眼球突出5例，視力減退或喪失10例，偶然體檢發(fā)現(xiàn)腫物13例，眼腫眼脹12例，視野縮小3例。4例自幼由家長發(fā)現(xiàn)腫物。視力檢查：4例患者由于年齡太小，不能進行視力檢查，黑矇者1例，光感~手動者3例，指數(shù)≤0.09者4例，0.1~0.3者12例，0.4~0.6者17例，0.7~0.9者19例，1.0~1.5者58例，49.1%（56/114）的患者就診時視力下降。眼底正常者97例，視盤水腫3例，視神經(jīng)萎縮4例，黃斑水腫2例，視網(wǎng)膜受壓7例,14.0%（16/114）的患者術(shù)前有視網(wǎng)膜與視神經(jīng)受腫瘤壓迫改變。4例患兒由于年齡原因未行眼底檢查。眼球突出度兩側(cè)相等者15例,兩側(cè)相差1~2 mm 27例,3~5 mm 71例,6 mm以上5例。95例患者眼球運動正常,受限23例。

1.2 方法 采用Quantel Medical CineScan SV 5.03眼科B型超聲診斷儀（換能器頻率10 MHz，軸分辨率300 μm，側(cè)分辨率 900 μm，穿透力 50～60 mm）和 GE Logic 7 彩色多普勒超聲儀（12 L高頻探頭10~14 Hz三段獨立變頻）。檢查時患者取仰臥位，輕閉雙眼，眼瞼表面涂抹耦合劑，對于不能配合檢查的少數(shù)患兒采用水合氯醛（1 mL/kg）進行灌腸，睡眠后檢查，應(yīng)用直接接觸法進行橫切、縱切以及斜切等多切面掃查，詳細探測腫瘤的位置、形狀、大小、邊界、內(nèi)回聲、有無壓縮性及血流分布情況。

2 結(jié)果

海綿狀血管瘤69例，B超顯示腫瘤為圓形或類圓形占位病變，邊界清楚、銳利，內(nèi)回聲較強，有輕度可壓縮性；CDI檢查12例腫瘤內(nèi)部有星點狀彩色血流信號，其余57例腫瘤內(nèi)部無明顯血流信號，見圖1。淋巴管瘤27例，B超顯示腫瘤形狀不規(guī)則，邊界清楚，可見空隙狀管腔低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，其中可有大小不等的間隔，具有輕度可壓縮性；CDI檢查其中15例病變內(nèi)部可見血流信號，12例未見血流信號。全部患者手術(shù)切除病理證實為淋巴管瘤，見圖2。靜脈性血管瘤13例，B型超聲探查顯示病變形狀不規(guī)則，邊界不清，病變部位可見管狀或小片狀無回聲區(qū)；CDI檢查顯示8例病變內(nèi)部可見背離探頭流動的藍色血流信號，脈沖多普勒顯示為靜脈頻譜，其余5例患者腫瘤內(nèi)部未見明顯血流信號。13例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實診斷結(jié)果，見圖3。靜脈曲張5例，患者平臥時B超檢查大致正常，當在頸部加壓時可見無回聲區(qū)；CDI檢查顯示動態(tài)過程，在加壓的過程中，病變一側(cè)的眼眶內(nèi)出現(xiàn)了帶狀的紅色血流信號，停止加壓后，該血流信號消失，在壓力解除過程中，原血流信號部位變?yōu)樗{色，脈沖多普勒頻譜分析呈非搏動性的連續(xù)靜脈頻譜。毛細血管瘤4例，B超顯示腫瘤的形狀不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)回聲偏低，不均勻，有壓縮性；CDI顯示腫瘤內(nèi)部可見豐富的彌漫性彩色血流，呈高速低阻的動脈型血流信號?；純褐杏?例接受瘤體內(nèi)激素注射治療，治療后可見腫瘤不同程度的縮小。另外2例患兒接受了手術(shù)治療，經(jīng)病理證實為毛細血管瘤。

3 討論

海綿狀血管瘤為最常見的眼眶內(nèi)原發(fā)性良性腫瘤，在組織學(xué)和血流動力學(xué)上屬于低流量動脈端的錯構(gòu)瘤畸形[1]。海綿狀血管瘤有完整的包膜，因此，聲像圖表現(xiàn)為腫瘤邊界清楚、銳利、整齊；從組織學(xué)上來看，海綿狀血管瘤主要是由薄壁擴大的血竇構(gòu)成，竇腔內(nèi)含有血液，所以超聲顯示瘤體內(nèi)部有較多較強的點狀回聲。因為海綿狀血管瘤的血竇內(nèi)為相對靜止的血液，所以海綿狀血管瘤在CDI呈現(xiàn)瘤體內(nèi)部缺乏彩色血流信號或僅出現(xiàn)少量斑點狀紅藍血流信號的特征性改變，因此大多數(shù)患者依靠B超結(jié)合CDI檢查基本可以做到術(shù)前確診。趙紅等[2]發(fā)現(xiàn)當壓迫海綿狀血管瘤時，血竇內(nèi)的血流加快，即出現(xiàn)彩色血流信號，中止繼續(xù)加壓，血竇閉鎖或血流回復(fù)速度慢，彩色血流信號消失；在解除壓力過程中，血液又迅速充滿竇腔，則又出現(xiàn)血流信號。加壓和解除壓力出現(xiàn)的紅藍信號顏色相反，說明血竇管再充血是由靜脈方向反流而致。這一特征性表現(xiàn)可以作為海綿狀血管瘤的診斷及鑒別診斷的依據(jù)之一。

淋巴管瘤一般認為是一種發(fā)育畸形或先天淋巴管引流梗阻的繼發(fā)表現(xiàn)[3]。單純的淋巴管瘤體內(nèi)有清亮的液體，而在血管淋巴管瘤中既有紫紅色較為成熟的靜脈，又有含有清亮液體的淋巴管。本組15例淋巴管瘤中有13例為血管淋巴管瘤，僅2例為單純淋巴管瘤，分析原因可能為混有血管瘤成分，或內(nèi)部淋巴液擠壓后造成的流動。盡管CDI在顯示病變內(nèi)部的血流方面具有一定的優(yōu)勢，但是由于聲像圖的多樣性，使得淋巴管瘤容易與其他眼眶血管性病變混淆，因此CDI檢查在淋巴管瘤的診斷方面具有一定的局限性。

靜脈性血管瘤是眼眶的一種先天性血管畸形，其組織病理學(xué)特征是由多量的小靜脈和纖維組織構(gòu)成[4]，與靜脈曲張和海綿狀血管瘤均不完全相同。本組有5例CDI示內(nèi)部無血流信號，可能是由于血流速度低于彩色血流顯示閾值所致。Leinung等[5]報道在CT和MRI未發(fā)現(xiàn)的情況下可以用CDI檢查發(fā)現(xiàn)小的靜脈性血管瘤，提示CDI是敏感的診斷方法。

眼眶靜脈曲張是一種較為少見的先天性靜脈畸形，可為單個靜脈囊狀擴張或多條靜脈迂曲擴張。眼眶靜脈曲張管壁極薄，血流和體循環(huán)溝通。當頸靜脈壓力增高超過眼眶靜脈壓時，靜脈血由海綿竇經(jīng)由導(dǎo)流血管流入眼眶，血流背離探頭流動呈紅色，當頸靜脈壓力解除過程中，靜脈血流入海綿竇，血流背離探頭流動呈藍色，本組患者的CDI檢查均顯示了這個動態(tài)變化的過程，這與Lieb等[6]報道相同，因此，此點可以作為鑒別診斷的重要依據(jù)，同時CDI可以顯示畸形血管的導(dǎo)流血管位置所在，對于眼眶靜脈曲張血管栓塞術(shù)的實施具有指導(dǎo)意義。

毛細血管瘤是兒童最常見的眼眶血管性腫瘤，是由毛細血管和腔內(nèi)的內(nèi)皮細胞增殖構(gòu)成，肉眼觀察缺乏囊膜，實質(zhì)呈灰白色顆粒，易碎。本組4例中有2例患兒接受了局部注射糖皮質(zhì)激素治療，治療后發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部彩色血流信號明顯減少，同時觀察到瘤體明顯縮小，可見CDI不僅可以輔助診斷毛細血管瘤，同時也有助于隨時觀察藥物治療的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于海綿狀血管瘤、靜脈性血管瘤、靜脈曲張和毛細血管瘤的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合B超和CDI檢查的特征表現(xiàn)可做到基本確診。而對于淋巴管瘤的診斷在上述2種檢查的基礎(chǔ)上還應(yīng)該借助于其他影像學(xué)檢查手段如CT和MRI進行進一步分析。

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