張 穎 孫根義 劉 寅 王 林

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。槎喾N危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其中最受重視的是血脂異常，但傳統(tǒng)的血脂異常已不能完全解釋和預(yù)測(cè)心血管病發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律,探索新的血脂指標(biāo)及其作用已成為近些年新的研究熱點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道致動(dòng)脈硬化指數(shù)[log（TG/HDL-C）]和非高密度脂蛋白（NHDL）的臨床價(jià)值在某些方面優(yōu)于現(xiàn)有指標(biāo)[1－2]。本研究進(jìn)一步探討NHDL和log（TG/HDL-C）與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，同時(shí)設(shè)計(jì)一個(gè)新的血脂代謝綜合指標(biāo)LP（a）/HDL-C，試分析其與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2005年2月—2006年2月在我院心內(nèi)科因冠心病或疑診為冠心病而進(jìn)行第一次冠狀動(dòng)脈造影且入院前1個(gè)月內(nèi)未服用降脂藥物的患者共407例。其中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病患者247例，非冠心病患者160例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及血脂指標(biāo) 一般資料包括性別、年齡、吸煙、高血壓史及糖尿病史等。血脂指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a[LP（a）]、載脂蛋白A1（apoA1）、載脂蛋白B（apoB），計(jì)算log（TG/HDL）、NHDL 及 LP（a）/HDL-C。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈做選擇性冠狀動(dòng)脈造影,多角度、多體位投照,由放射科和心臟科各1位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判定造影結(jié)果,狹窄程度以血管直徑表示。經(jīng)冠脈造影證實(shí)主要冠狀動(dòng)脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）中至少有1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%為冠心病組,冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常者為對(duì)照組。詳盡記錄冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果,包括受累血管的部位、病變的嚴(yán)重程度并計(jì)算病變積分。（1）血管狹窄程度：輕度狹窄組50%～69%，中度狹窄組70%～89%，重度狹窄組90%～100%。（2）病變血管范圍：根據(jù)冠脈主要3支血管狹窄≥50%分為單支、雙支、多支血管病變組。大的分支血管如對(duì)角支、鈍緣支、右室支分別記入左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈。左主干受累狹窄超過(guò)50%計(jì)為雙支病變。（3）病變血管積分：按每支血管近、中段最狹窄程度計(jì)分（采用Gensini計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)），無(wú)狹窄計(jì)0分，狹窄程度為1%～24%計(jì)1分，25%～49%計(jì)2分，50%～74%計(jì)3分，75%～99%計(jì)4分，100%閉塞計(jì)5分，各支血管狹窄分?jǐn)?shù)的累加即為冠脈病變的總積分。依據(jù)病變血管積分分為≥6分組和＜6分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于其他非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病原因進(jìn)行冠脈造影檢查的患者。（2）多次冠脈造影的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。各變量與冠狀動(dòng)脈病變程度、病變范圍及病變血管積分的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)分析及簡(jiǎn)單線性回歸分析。取雙側(cè)P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 407例患者依據(jù)造影結(jié)果診為冠心病247例，非冠心病160例。冠心病組單支病變105例，雙支病變79例，多支病變63例；輕度病變45例，中度病變36例，重度病變166例；病變積分≥6分177例和＜6分70例。

2.2 2組一般臨床資料比較 冠心病組與非冠心病組間性別、年齡、吸煙、高血壓史和糖尿病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 2組血脂水平的比較 冠心病組的TG、apoB、LP（a）、log（TG/HDL－C）、NHDL、LP（a）/HDL－C 值水平均明顯高于非冠心病組；HDL－C、apoA1水平均明顯低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或 P ＜ 0．01），見(jiàn)表 2。

表1 冠心病組與非冠心病組一般臨床資料的比較

表2 冠心病組與非冠心病組血脂水平的比較 （±s）

表2 冠心病組與非冠心病組血脂水平的比較 （±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

組別 n冠心病組非冠心病組t 247 160 TC(mmol/L)5.20±1.12 5.00±1.02 1.912 TG(mmol/L)1.90±0.79 1.60±0.80 3.227*HDL-C(mmol/L)1.20±0.28 1.30±0.19 2.378*LDL-C(mmol/L)3.40±0.94 3.00±0.90 1.066 apoA1(g/L)1.00±0.18 1.10±0.23 2.940*組別 n冠心病組非冠心病組t 247 160 apoB(g/L)0.91±0.21 0.85±0.16 3.080*LP(a)(g/L)0.38±0.23 0.22±0.20 7.209**NHDL(mmol/L)3.99±1.11 3.72±0.92 2.559*log(TG/HDL-C)0.16±0.12 0.06±0.03 12.507*LP(a)/HDL-C 0.32±0.20 0.16±0.14 8.815**

2.4 血脂水平與冠脈病變相關(guān)分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析表明 NHDL、log（TG/HDL－C）、LP（a）/HDLC比值與冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍、病變血管積分呈正相關(guān)，而血脂的單項(xiàng)指標(biāo)中只有LP（a）、HDL－C與冠心病病變程度、范圍、積分相關(guān)，見(jiàn)表3。相關(guān)分析顯示，LP（a）/HDL－C 值比 NHDL 和 log（TG/HDL）與冠脈病變相關(guān)更密切。對(duì)與病變血管積分相關(guān)的血脂指標(biāo)與病變血管積分進(jìn)行線性回歸分析，與NHDL的（＝ 5．64＋1．03 x）、log（TG/HDL－C）的（＝8．84＋5．68 x）相比，隨 LP（a）/HDL－C 的增加，其對(duì)病變血管積分影響最大（ ＝7．25＋9．08x）。其中為病變血管積分，x分別為 NHDL、log （TG/HDL－C） 和 LP（a）/HDL－C。

表3407 例患者冠脈造影結(jié)果與血脂的相關(guān)分析（rs）

3 討論

致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常表現(xiàn)為T(mén)G升高、HDL-C降低及體積小而密度高的LDL（sLDL）所占比例增高。Dobiasova等[3]研究表明 log（TG/HDL-C）可作為反映LDL顆粒直徑的一個(gè)間接指標(biāo)，建議將此指標(biāo)稱為血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)（atherogenic index of plasma，AIP），AIP 與 LDL 顆粒直徑具有很好的相關(guān)性。本研究通過(guò)對(duì)AIP與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病組血漿 log（TG/HDL－C）高于非冠心病組（P ＜ 0．01），經(jīng)相關(guān)分析表明冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍、積分均與患者的致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)水平呈正相關(guān)。在sLDL測(cè)定未普遍開(kāi)展情況下，AIP較單項(xiàng)血脂測(cè)定反映了患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝的綜合水平。

近來(lái)NHDL作為一個(gè)評(píng)價(jià)所有致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒（包括VLDL、LDL-C和IDL-C）中膽固醇水平的指標(biāo),在冠心病危險(xiǎn)分層中具有非常重要的意義。目前流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)血清NHDL是一個(gè)比LDL-C更好的冠心病預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。ATPⅢ推薦把NHDL稱為致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇,并作為繼LDL之后降脂治療的第2個(gè)靶目標(biāo)[5]。本研究顯示冠心病組NHDL高于非冠心病組（P<0.01），冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍、積分均與患者的血漿非高密度脂蛋白水平呈正相關(guān)。

LP（a）是一類特殊的脂蛋白顆粒，相當(dāng)于修飾的LDL，其含有具有遺傳控制多態(tài)性的高度糖基化蛋白質(zhì)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成[6]。目前認(rèn)為,LP(a)是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與組織基膜上的糖蛋白和膠原纖維蛋白結(jié)合后,與紊亂的脂質(zhì)共同損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷。血漿LP（a）水平高低主要由遺傳因素決定，幾乎不受年齡、飲食、調(diào)脂藥物及環(huán)境的影響。HDL－C是血清脂類中唯一具有防止動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，大量流行病學(xué)研究證實(shí)低HDL－C易患冠心病[7]。本研究發(fā)現(xiàn)血脂單項(xiàng)指標(biāo)中只有LP（a）、HDL－C與冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍、積分均相關(guān)，因此本研究設(shè)計(jì)一個(gè)新的血脂代謝綜合指標(biāo)血LP（a）/HDL-C，結(jié)果顯示冠心病組血LP（a）/HDL-C值高于非冠心病組（P<0.01）。冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍、積分與患者的血LP（a）/HDL－C值呈正相關(guān)，且對(duì)病變積分影響最大，可能作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，并在一定程度上反映了冠脈病變損傷的程度，在冠心病的防治中可能具有應(yīng)用價(jià)值。

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