□ 文/湯淑琴 張承杰 王瑞霞

隨著醫(yī)療保險參保人員中異地就醫(yī)的人數(shù)日漸增長，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，一些深層次的矛盾和問題不斷凸顯，異地就醫(yī)管理問題已成為社會關(guān)注的焦點。

異地就醫(yī)的“四種情況”

異地就醫(yī)主要分為4種情況：一是因離退休后回歸故地或隨子女長期異地居住的人員就醫(yī)。他們一旦生病住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用的處理不能像在本地就醫(yī)那樣簡單快捷，需要先付現(xiàn)金后再到參保地核報。二是異地急診就醫(yī)。由于出差、學習、旅游、探親等外出異地，因病發(fā)生的急診或住院醫(yī)療費用的個人負擔比本地就醫(yī)提高了3%。三是因受本地醫(yī)院技術(shù)或設(shè)備條件的限制，經(jīng)醫(yī)保部門批準轉(zhuǎn)上海、北京等異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，須先交付現(xiàn)金后回參保地核報。四是異地工作的在職人員，工作崗位不在參保地的人員異地醫(yī)療，包括單位在各地的派駐人員，仍需回參保地審核報銷。

異地就醫(yī)的“五個難點”

難點一：墊付報銷難。盡管縮短了報銷時間，加快了報銷步伐，但因參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，需要自付現(xiàn)金后回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才能報銷。據(jù)統(tǒng)計，異地就醫(yī)人群中，退休人員占有很大比例，大多數(shù)年邁體弱，產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高，而收入較低；其次是重癥疑難病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，這些人大部分病情較重，其醫(yī)療費用相應偏高。同時，醫(yī)療費用審核報銷需要一定周期，墊付現(xiàn)金和辦理相關(guān)報銷手續(xù)相應的增加了參保人員的負擔，在一定程度上影響到他們的生活質(zhì)量。

難點二：費用審核難。由于異地就醫(yī)報銷全部是由工作人員根據(jù)參保人員提供的各類醫(yī)療費原始收據(jù)及相關(guān)資料進行審核，審核工作量十分繁重。全國各統(tǒng)籌地區(qū)對藥品目錄、診療項目和服務設(shè)施等目錄范圍以及報銷支付標準的規(guī)定都有所差異，加大了審核的難度。

難點三：適應政策難。由于參保地與就醫(yī)地實行的醫(yī)保政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)不能按照其參保地的醫(yī)保政策提供相應的醫(yī)保服務，部分醫(yī)療費用會超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終由參保人員負擔，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟負擔。

難點四：核實查處難。由于缺乏對異地就醫(yī)管理有效手段，少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的空缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，購買偽造醫(yī)療費票據(jù)以及串通異地醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員偽造病史資料，借機虛報醫(yī)療費用，騙取醫(yī)?；穑鴧⒈５蒯t(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)查實難度很大。

難點五：醫(yī)院監(jiān)管難。參保人員在異地就醫(yī)，常被當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)視為自費病人。由于缺乏對醫(yī)療行為的監(jiān)管，過度醫(yī)療服務行為易使參保人員受到損害，其經(jīng)濟負擔也相應增加。就克拉瑪依地區(qū)在疆外大城市的參保人員，其醫(yī)療費用人均高出本地區(qū)近一倍，對醫(yī)保基金造成一定的壓力和風險。

異地醫(yī)療 ，化“異”為同，勢在必行，任重道遠。

異地就醫(yī)管理的思考與建議

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，在廣大參保人員日益增長的客觀需求下，異地就醫(yī)管理逐漸從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合協(xié)作。

異地就醫(yī)管理的發(fā)展方向?？死斠赖貐^(qū)異地就醫(yī)人群主要以離退休人員、內(nèi)退人員、常駐異地工作人員為主。為方便參保人員的異地就醫(yī)醫(yī)療費報銷結(jié)算，建立跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的技術(shù)和經(jīng)濟條件欠缺。一是各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策各異、異地就醫(yī)的相關(guān)政策差異也很大，建立異地網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，無論程序開發(fā)、系統(tǒng)建設(shè)到維護，技術(shù)要求很高，從程序開發(fā)到運行需要大量的時間，需要投入巨大的系統(tǒng)開發(fā)和日常維護費用，其成本非常高。二是系統(tǒng)投入運行后，日常維護需要有合格的系統(tǒng)維護人員和操作人員，而各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦服務能力相差很大，人員素質(zhì)高低不齊，需要花大力氣為統(tǒng)籌地區(qū)培訓系統(tǒng)操作和維護人員。

克拉瑪依地區(qū)立足現(xiàn)有條件，因地制宜，分階段解決異地就醫(yī)管理服務中出現(xiàn)的問題，優(yōu)先解決的是建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的委托機制。通過國家組織指導，在參保人員較集中的地區(qū)形成異地就醫(yī)委托管理的聯(lián)合協(xié)作關(guān)系。異地委托管理的具體做法：

（1）明確異地就醫(yī)人員登記對象，建立統(tǒng)一的登記管理制度。異地就醫(yī)人員登記對象主要是長期（1年以上）異地居住的離退休、內(nèi)退人員或常駐異地工作（6個月以上）人員，這些人群有相對穩(wěn)定的住址，便于異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。建立統(tǒng)一的登記管理制度就是對異地參保人員的身份登記備案、定點醫(yī)療機構(gòu)資格確認、待遇資格年審等，在受理報銷申請時，便于身份確認，并將人員登記信息與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行信息核對，資源共享。

（2）建立報銷申請代受理制度，制定報銷資料的傳遞辦法。異地委托管理的核心內(nèi)容是異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理異地長期居住或常駐異地工作人員的報銷申請，方便異地就醫(yī)參保人員就地結(jié)算報銷，避免異地參保人員攜帶或郵寄報銷資料遺失的風險，體現(xiàn)人性化管理。制定報銷資料的傳遞辦法，便于參保地、異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的資料交接。

（3）明確協(xié)查范圍、協(xié)查方式以及協(xié)查結(jié)果，建立異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療費用協(xié)查制度。配合參保地醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查是委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理的主要內(nèi)容。建立異地委托協(xié)查、委托監(jiān)管制度，便于參保地醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)通過電信、網(wǎng)絡(luò)等方式掌握異地就醫(yī)人員就醫(yī)行為、就診地醫(yī)療服務行為。從而減少實地調(diào)查的次數(shù)及管理成本，增強參保地醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)管理能力。

（4）明確結(jié)報標準，制定統(tǒng)一的結(jié)算辦法。發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，待遇按照參保地政策享受，不降低報銷比例。為了方便異地就醫(yī)參保人員的異地用藥和治療，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍統(tǒng)一執(zhí)行參保地醫(yī)?！叭齻€目錄”。經(jīng)確認符合申報對象的異地就醫(yī)參保人員或工作人員的醫(yī)療費報銷，按照有關(guān)規(guī)定到委托地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，委托地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算醫(yī)保費用。

（5）簽訂委托結(jié)算報銷異地參保人員醫(yī)療費用協(xié)議。簽訂委托結(jié)算報銷異地參保人員醫(yī)療費用的協(xié)議，是異地就醫(yī)委托管理的基礎(chǔ)。明確雙方的責任和義務、服務范圍、就醫(yī)與醫(yī)療費用報銷、結(jié)算方式等。

異地就醫(yī)管理的建議。首先，需要人力資源和社會保障部組織全國各統(tǒng)籌地區(qū)，形成一個異地就醫(yī)協(xié)作的管理體系，明確要求異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本地異地就醫(yī)人員身份確認、就醫(yī)管理、待遇資格年審以及代理報銷等工作，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)托管內(nèi)容。其次，通過建立異地就醫(yī)管理服務問題部級協(xié)調(diào)機構(gòu)，協(xié)調(diào)各統(tǒng)籌地區(qū)之間政策，負責制定全國異地就醫(yī)基本政策和統(tǒng)一的信息技術(shù)標準，實現(xiàn)異地就醫(yī)制度之間的順暢銜接和轉(zhuǎn)換。在基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進一步完善異地就醫(yī)管理辦法，實現(xiàn)異地長住人員的全托管，從制度上解決醫(yī)療保險“攜帶難”問題。

異地就醫(yī)管理是一個系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)療保險制度建設(shè)、基金收支安全、經(jīng)辦工作能力等多個領(lǐng)域。隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷趨于均衡的新形勢，異地就醫(yī)管理會產(chǎn)生新的矛盾和問題，需要逐步發(fā)展和完善相關(guān)政策和制度。異地就醫(yī)管理問題的解決，將是一個長期的、系統(tǒng)的和不斷完善的過程，也是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)面臨的一個長期性管理工作。

異地醫(yī)療，化“異”為同，勢在必行，任重而道遠。