周 莉 ，傅芳婷 ★，何雯雯 ，張 凌 ，鄭 鄭

（1.中日友好醫(yī)院 腎內(nèi)科；2.婦產(chǎn)科，北京 100029）

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、表現(xiàn)非常兇險(xiǎn)的急腹癥，它不僅是胰腺的局部炎癥改變，而且由于產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，機(jī)體出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）， 導(dǎo)致多器官功能損害[1]，死亡率高達(dá)20%～30%，其治療一直受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。近年來，不少學(xué)者采用連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP） 治療 SAP，取得了較好療效，我院采用CBP治療18例患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

18例患者均來自我院，年齡44±15歲，SAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2000年在杭州會(huì)議制定的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；5例為復(fù)發(fā)病例，13例為初次發(fā)??；其中3例合并多器官功能衰竭 （multiple organ failure，MOF）：1例死亡為產(chǎn)婦，妊娠HELLP綜合征合并急性胰腺炎；15例合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）：其中13例合并急性腎功能不全；13例均高熱；10例合并肺部感染、肺水腫；5例合并心功能不全，1例產(chǎn)婦合并妊娠急性脂肪肝，1例合并肝性腦病。自發(fā)病至接受CBP治療的時(shí)間 2～5d，CBP治療次數(shù)2～8次，18例患者接受 CBP治療前的APACHEⅡ評(píng)分為 18～26。

1.2 基礎(chǔ)治療

疾病的基礎(chǔ)治療患者之間基本相同，包括禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑酸劑、解痙止痛、抑制胰酶、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)出現(xiàn)低氧血癥的患者使用機(jī)械通氣等綜合性措施。

1.3 CBP治療方法

使用Baxter BM25血液凈化機(jī)器 （美國百特公司產(chǎn)），血管通路為股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，采用靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方式，自發(fā)病至接受CBP 治療的時(shí)間 2～5d，CBP 治療次數(shù) 2～8 次，每次治療時(shí)間 6～12h；置換液流量為 2.5～4L/h，均以前稀釋方式輸入，血流量150～200ml/min，濾器為HF1200，膜材料為聚砜膜；抗凝劑應(yīng)用無肝素或低分子肝素，12h更換一次濾器。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后每天觀察腹痛緩解情況，血、尿淀粉酶、肝腎功能變化，定期復(fù)查血常規(guī)、胰腺CT，并觀察有無并發(fā)癥的產(chǎn)生，每30min監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化包括血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、體溫的變化等，評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分；調(diào)整置換液處方；治療前0h、治療后3、6、8、12h分別采取濾器后體外循環(huán)管路中的血標(biāo)本1ml，檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

18例患者CBP次數(shù)2～8次，存活17例，死亡1例；5例為復(fù)發(fā)病例，病情較初發(fā)患者重，經(jīng)3～6次CBP治療全身情況明顯改善，從ICU轉(zhuǎn)至消化科病房，經(jīng)間斷血液透析2～3周腎功能完全恢復(fù)，6例初發(fā)患者經(jīng)2～4次CBP治療全身情況明顯改善，從ICU轉(zhuǎn)至消化科病房后間斷血液透析1～2周腎功能完全恢復(fù)；2例普外科患者均初發(fā)：1例行CBP 2次后行“胰腺假性囊腫”切開引流術(shù)，術(shù)后兩周痊愈出院；1例行CBP 3次，同時(shí)行保守治療后出院；產(chǎn)科2例均為初發(fā)：1例死亡為妊娠HELLP綜合癥合并急性胰腺炎，CBP治療8次，死亡原因感染中毒性休克；1例妊娠急性脂肪肝合并急性胰腺炎，3次CBP治療好轉(zhuǎn)痊愈出院；3例急診科患者為初發(fā)病例，經(jīng)2～3次CBP治療改善后轉(zhuǎn)入觀察室后轉(zhuǎn)入消化科，腎功能均恢復(fù)正常。18例患者接受CBP治療后APACHEⅡ評(píng)分為較治療前明顯下降。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性

患者治療中，治療前后血壓均基本穩(wěn)定，尤其在頑固性心衰而且伴有低血壓的患者，治療開始2h后血壓逐漸升高，并且心率有所下降，患者心功能顯著改善，治療過程中出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)是因?yàn)槌瑸V量過大而引起，調(diào)整超濾速度即可使血壓回升。

2.3 體溫的變化

對(duì)于有發(fā)熱的患者，治療后體溫有明顯下降，這可能與置換液的低溫、血液在體外循環(huán)中的散熱以及清除部分炎癥介質(zhì)有關(guān)。CBP治療前后APACHEⅡ評(píng)分及生命體征的變化，詳見表1。

2.4 溶質(zhì)清除、生化指標(biāo)的改善

CBP治療能夠緩慢連續(xù)清除α-淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）等毒素，詳見表2。CBP治療能夠清除TNF-α以及IL-2，見表3。

3 討論

SAP是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多及死亡率高的急腹癥，其發(fā)病主要是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織；胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)包括5-羥色胺、組胺、激肽酶等，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力性改變，引起心血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)功能異常[3]。重癥急性胰腺炎屬炎癥反應(yīng)綜合征的一種，近年的研究認(rèn)為胰酶激活，胰腺微循環(huán)障礙激活粒細(xì)胞，釋放TNF-α及IL-2等細(xì)胞因子有關(guān)，IL-2刺激肝臟產(chǎn)生C反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在合并嚴(yán)重細(xì)菌感染、內(nèi)毒素血癥時(shí)，已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)會(huì)發(fā)生劇烈的反應(yīng)，引發(fā)瀑布樣效應(yīng)[4]，導(dǎo)致炎癥失控，出現(xiàn)SIRS，繼而出現(xiàn)MODS，故此炎癥介質(zhì)在重癥急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中起著極其重要的作用。因此，SAP發(fā)生后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生各種促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，前者包括來腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素等；后者包括前列腺素（PGS），血栓素（TXS），白三烯（LTS），血小板激活因子（PAF）以及各種酶類等，其中細(xì)胞因子在SAP的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用[4，5]。另一方面，由于機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷和血管張力改變，在疾病早期階段，SAP患者可出現(xiàn)其特有的組織間隙大量液體淤積，機(jī)體有效循環(huán)血量減少，形成“第三間隙異常”，從而加重器官功能的損害。大量資料表明[6]，在這一階段恰當(dāng)?shù)亟o予CBP治療，通過加強(qiáng)清除炎癥介質(zhì)，改善肺部氣體交換，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，控制氮質(zhì)血癥，減輕液體負(fù)荷過重，便于營養(yǎng)支持，有利于控制SAP患者病情的進(jìn)展。

表1 CBP治療前后APACHEⅡ評(píng)分及生命體征的變化

表2 CBP治療前后生化指標(biāo)的變化

表3 CBP治療前后TNF-α、IL-2的變化

我中心治療的18例SAP患者，存活17例，死亡1例，妊娠HELLP綜合癥合并急性胰腺炎產(chǎn)婦發(fā)病至接受 CBP治療的時(shí)間為5d，8次CBP治療后，盡管APACHEⅡ評(píng)分降低明顯，但頑固性感染中毒性休克難以糾正，死于呼吸循環(huán)衰竭。文獻(xiàn)提示[7]，SAP患者在癥狀發(fā)生和出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官功能損害之間有一個(gè)治療時(shí)間窗，此時(shí)清除炎癥介質(zhì)對(duì)SAP治療更有效。因此，CBP治療的時(shí)機(jī)很重要，CBP主要解決SAP早期促炎細(xì)胞因子引起的過度炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展。其他17例患者中自發(fā)病至接受CBP治療的時(shí)間10例為 2d、4例為 3d、3例為 4d，治療前 APACHEⅡ評(píng)分為25.8±5.2，表1顯示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，APACHEⅡ評(píng)分降低明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。18例患者檢測(cè)了治療前后TNF-α以及IL-2，如表2、表3所示，治療后均呈下降趨勢(shì)。DeVriese等[8]發(fā)現(xiàn)，清除炎癥介質(zhì)的主要途徑為吸附及對(duì)流，于光等報(bào)告用PS膜進(jìn)行CVVH治療時(shí)，血漿TNF-α以及IL-2水平下降在3h內(nèi)最顯著，之后呈持續(xù)穩(wěn)定性下降，南京軍區(qū)總院研究認(rèn)為TNF-α一般在血漿中以具有3倍活性的第三聚體存在，且分子量大于IL-2，提示CBP對(duì)于前者的清除作用可能低于后者，無明顯差別。另一例產(chǎn)婦妊娠急性脂肪肝合并急性胰腺炎，APACHEⅡ評(píng)分最高，入院分娩后d2應(yīng)用CVVH聯(lián)合血漿置換 （2～3h）方式，脂肪酶、淀粉酶等臨床指標(biāo)下降顯著，臨床效果非常滿意，我們認(rèn)為和早期治療、靈活調(diào)整透析方案有關(guān)。本組18例患者，2例患者CVVH聯(lián)合應(yīng)用血漿置換，均取得很好的臨床療效。

臨床研究顯示，CBP在危重患者的救治中顯示出獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，作用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通血透的功能，CBP的早期應(yīng)用，能持續(xù)平穩(wěn)調(diào)整內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體脫離病理狀態(tài)對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾，在保證重要臟器功能同時(shí)，為積極治療原發(fā)病提供寶貴時(shí)間，提高危重患者的存活率。第3次歐洲急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）[9]會(huì)議關(guān)于體外循環(huán)血液凈化方法在SIRS、Sepsis中的應(yīng)用已經(jīng)達(dá)成共識(shí):一致認(rèn)為采用CBP治療在SIRS及MODS危重患者具有科學(xué)的生物學(xué)理論基礎(chǔ)，已有充分證據(jù)10]顯示，對(duì)于CVVH治療臨床效果不佳的SIRS及MODS，聯(lián)合采用血漿置換、血漿吸附、血液灌流、高容量血液濾過（HVHF）或配對(duì)血漿濾過吸附（CP-FA）顯示出更有前景的治療效果。

SAP患者的細(xì)胞因子釋放對(duì)其臨床表現(xiàn)起重要作用，CBP治療不僅能夠有效清除各種細(xì)胞因子，而且還具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，能夠調(diào)控細(xì)胞因子的釋放[11]。已證實(shí)CBP能清除大量中分子炎癥介質(zhì)。治療不應(yīng)僅局限于某種疾病的某個(gè)階段，對(duì)于重癥急性胰腺炎發(fā)生SIRS、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS的患者力求早期治療，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，有效干預(yù) SIRS，也是防治MODS的關(guān)鍵。另一方面，CBP在維持SAP患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起十分重要的作用，改善免疫抑制狀態(tài) （單核細(xì)胞的抗原提呈功能上升）[12]，CBP治療還能明顯改善膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙[13]，此機(jī)制不僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”而且是調(diào)節(jié)Sepsis的免疫功能失常，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[14]，CBP治療可以緩慢連續(xù)清除體內(nèi)過多的液體，促進(jìn)組織水腫消退，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，將更有效地維持患者有效循環(huán)血容量在理想范圍；通過消除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力，改善組織的氧利用，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，從而改善MODS的預(yù)后。

總之，CBP治療可以清除細(xì)胞因子，改善心、肺、肝、腎、血液等系統(tǒng)的功能，因此可以阻止SAP患者病情由SIRS向MODS和MOF方向發(fā)展，最重要的是CBP可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，緩慢、持續(xù)清除體內(nèi)多余的水以及代謝產(chǎn)物，有效糾正電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂，為臨床治療SAP提供一種新手段。

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