劉英明 楊 曄 費(fèi)宇行 曹 毅 盧才義

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見(jiàn)的心律失常，發(fā)生和維持機(jī)制尚不十分明確。臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體阻滯劑治療大約可降低房顫危險(xiǎn)20%～30%[1]，但尚不清楚阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)對(duì)衰老相關(guān)房顫易感性的影響。本研究探討依那普利對(duì)老齡鼠房顫誘發(fā)率的影響。

1 材料與方法

1.1 材料 雄性老齡Wistar大鼠（12月齡），30只，體質(zhì)量500～560 g，購(gòu)自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)部；依那普利（上海現(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)080503）；速眠新Ⅱ，氯胺酮；江鴻Ⅰ型微型人工呼吸器；GY2000B生物實(shí)驗(yàn)工作站（華南醫(yī)電），CJ99A型心臟電生理刺激儀(開(kāi)封華南儀器有限公司)；AngⅡ放免試劑盒（北京北方生物技術(shù)研究所）。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)物準(zhǔn)備 動(dòng)物隨機(jī)分為對(duì)照組（n=15）和實(shí)驗(yàn)組（n=15），對(duì)照組常規(guī)飼養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)飼養(yǎng)外加喂依那普利（20mg/L，放于飲水中），2組均喂養(yǎng)3個(gè)月。動(dòng)物喂養(yǎng)滿(mǎn)3個(gè)月后以速眠新Ⅱ（0.1mL/kg）聯(lián)合氯胺酮（20mg/kg）肌內(nèi)注射麻醉，麻醉滿(mǎn)意后經(jīng)口腔氣管插管，微型呼吸機(jī)輔助呼吸，開(kāi)胸，暴露心臟，剪開(kāi)心包，縫制心包吊床，左右心房暴露滿(mǎn)意。

1.2.2 電生理研究 將2個(gè)單極片狀電極分別固定在左右心耳上(在心耳的相對(duì)位置固定)，負(fù)極接在胸部皮膚上，電極導(dǎo)線(xiàn)與GY2000B生物實(shí)驗(yàn)工作站相連，同步記錄左右心房的電活動(dòng)。（1）右房有效不應(yīng)期（effective refractory period，ERP）：采用S1S2刺激法測(cè)量右房有效不應(yīng)期。（2）竇房結(jié)功能測(cè)定：采用Narula法測(cè)量竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間（sinus conduction time，SCT）。以比自身心率快20次/min的頻率起搏右房，每次持續(xù)30 s，休息2 min，停止起搏后觀察竇性A波出現(xiàn)的時(shí)間；以后起搏頻率每次增加20次/min，直到最后一個(gè)起搏的A波與停止起搏后第一個(gè)竇性A波之間的距離不再延長(zhǎng)為止，以此作為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（sinus recovery time，SRT）。（3） 房間傳導(dǎo)時(shí)間（interatrial conduction time，IACT）：在右房用200 ms周長(zhǎng)起搏，測(cè)量激動(dòng)從右心耳電極到左心耳電極的時(shí)間作為IACT。（4）房顫的誘發(fā)：用2倍舒張期閾值電流行右房短陣起搏，刺激周長(zhǎng)從60 ms到30 ms，每次遞減5 ms，每次持續(xù)5 s，每次刺激間隔1 min，觀察房顫誘發(fā)情況。

1.2.3 AngⅡ濃度測(cè)定 （1）血漿AngⅡ濃度測(cè)定：電生理研究結(jié)束后，從右室采血2.5 mL放入預(yù)先處理的冰浴抗凝管中，搖勻，4℃8 000 r/min離心15 min，分離血漿，放入-60℃冰箱保存待測(cè)。（2）心房組織勻漿AngⅡ測(cè)定：血液標(biāo)本采集完成后，分別剪取左、右心房，留取少量游離壁用作組織學(xué)檢查，其余部分用來(lái)制作勻漿，組織勻漿制作參照文獻(xiàn)[2]方法。AngⅡ測(cè)定采用放免法，測(cè)定方法按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 心房纖維化程度測(cè)定 將預(yù)留的心房組織生理鹽水沖洗后用4%緩沖福爾馬林固定，之后脫水，透明，石蠟包埋，切片，Masson染色。每個(gè)標(biāo)本做5張切片，用圖像分析系統(tǒng)測(cè)量纖維組織占總區(qū)域的百分比，取平均值作為測(cè)量值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

因麻醉和插管意外，最終對(duì)照組有12只，實(shí)驗(yàn)組有13只動(dòng)物進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。

2.1 電生理測(cè)量結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組IACT和SRT縮短（P＜0.01或P＜0.05）；2組SCT和右房ERP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。對(duì)照組有9例誘發(fā)出房顫，實(shí)驗(yàn)組有4例誘發(fā)出房顫，2組房顫誘發(fā)率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P=0.027）。

2.2 AngⅡ濃度2組血漿AngⅡ濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組左、右房組織勻漿AngⅡ濃度均較對(duì)照組降低（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 組電生理測(cè)量結(jié)果比較 （mss）

表2 組電生理測(cè)量結(jié)果比較 （mss）

*P＜0．05，**P＜0．01，表2同

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t n 12 13 ERP 22.9±4.50 24.2±4.49 0.73 SCT 30.5±9.73 35.5±13.09 1.084 SRT 540±74 481±64 2.161*IACT 18.83±2.89 12.92±2.25 5.732**

表2 組AngⅡ濃度和心房纖維化程度比較

2.3 心房纖維化程度 實(shí)驗(yàn)組左房和右房纖維化程度較對(duì)照組明顯減輕（均P＜0.01），見(jiàn)表2。Logistic回歸分析表明心房纖維化程度對(duì)房顫的誘發(fā)起重要作用（Wald值為5.992，P=0.014）。心房纖維化程度與心房AngⅡ水平呈正相關(guān)（r=0.47，P=0.001）。

3 討論

年齡是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡老化引起的心房結(jié)構(gòu)和電生理特征的改變便利了房顫的發(fā)生。Hayash等[3]研究發(fā)現(xiàn)，老齡鼠心房間質(zhì)纖維化程度明顯增加，而且纖維化程度不均一。Kistler等[4]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加P波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，心房間傳導(dǎo)延遲，傳導(dǎo)速度減慢，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。Ito等[5]研究發(fā)現(xiàn)替莫普利拉和奧美沙坦能降低自發(fā)性高血壓大鼠與衰老相關(guān)的心室纖維化，降低心臟轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子β1和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2，但阻斷RAS對(duì)與衰老相關(guān)的心房纖維化和房顫的誘發(fā)情況少見(jiàn)報(bào)道。臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示心房纖維化和房顫存在有關(guān)[6]。

近來(lái)，AngⅡ被認(rèn)為是房顫心房重構(gòu)的關(guān)鍵成分[7]，AngⅡ可以引起成纖維細(xì)胞增殖、膠原累積和凋亡[8]。可能依那普利通過(guò)抑制心房局部RAS，減少AngⅡ產(chǎn)生發(fā)揮作用，從而減輕了心房纖維化程度。本研究2組血漿AngⅡ濃度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于循環(huán)RAS長(zhǎng)期受到抑制后，通過(guò)非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶途徑（如糜蛋白酶途徑，組織蛋白G和組織纖溶蛋白酶原激活劑等）產(chǎn)生了一部分AngⅡ。纖維化程度減輕后，能夠縮短細(xì)胞間距離，降低耦聯(lián)阻抗，有助于改善心肌細(xì)胞耦聯(lián)，從而加快傳導(dǎo)速度，不利于傳導(dǎo)阻滯和折返形成，最終消除房顫形成的基質(zhì)，實(shí)驗(yàn)組IACT的縮短支持這一點(diǎn)。異位激動(dòng)的觸發(fā)活動(dòng)是房顫發(fā)生的重要機(jī)制之一，本研究實(shí)驗(yàn)組SRT明顯縮短，竇房結(jié)功能改善，對(duì)異位激動(dòng)的抑制作用增強(qiáng)，從而不利于房顫的觸發(fā)，但本研究還不能解釋SRT縮短的確切機(jī)制。心房ERP縮短是房顫電重構(gòu)的特征之一[9]，但本研究2組動(dòng)物心房ERP差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不支持房顫誘發(fā)率的不同與ERP變化有關(guān)。

老齡鼠長(zhǎng)期應(yīng)用依那普利后房顫誘發(fā)率降低，可能是由于依那普利降低了心房纖維化程度，改善了心房傳導(dǎo)；另外竇房結(jié)功能也得到了改善，這一結(jié)果對(duì)老年房顫的防治具有一定的啟示意義。

[1]Savelieva I,Camm J.Update on atrial fibrillation:partⅡ[J].Clin Cardiol,2008,31(3):102-108.

[2]李建平,張薇,劉光華,等.慢性心房顫動(dòng)犬心房組織腎素血管緊張素系統(tǒng)激活與整合素β1基因表達(dá)的意義[J].中華心律失常雜志,2006,10(2):142-145.

[3]Hayashi H,Wang C,Miyauchi Y,et al.Aging-related increase to inducible atrial fibrillation in the rat model[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(8):801-808.

[4]Kistler PM,Sanders P,Fynn SP,et al.Electrophysiologic and electroanatomic changes in the human atrium associated with age[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(1):109-116.

[5]Ito N,Ohishi M,Yamamoto K,et al.Renin-angiotensin inhibition reverses advanced cardiac remodeling in aging spontaneously hypertensive rats[J].Am J Hypertens,2007,20(7):792-799.

[6]Burstein B,Nattel S.Atrial fibrosis:mechanisms and clinical relevance in atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(8):802-809.

[7]Aronow WS.Etiology,pathophysiology,and treatment of atrial fibrillation:part 1[J].Cardiol Rev,2008,16(4):181-188.

[8]Goette A,Lendeckel U,Klein HU.Signal transduction systems and atrial fibrillation[J].Cardiovasc Res,2002,54(2):247-258.

[9]Savelieva I,Camm J.Update on atrial fibrillation:part I[J].Clin Cardiol,2008,31(2):55-62.