李衛(wèi)民 姜 楠 王聯(lián)群 魏 東 趙 豐

應用射頻消融治療心臟瓣膜疾病合并永久性房顫（AF），其消融徑線不斷得到改良，但治療方法存在爭議。筆者對比研究左房和雙房射頻消融治療心臟瓣膜疾病合并永久性AF的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2006年11月—2009年2月,我院170例心臟瓣膜疾病合并永久性AF患者瓣膜置換或（和）成形同期行心內(nèi)射頻消融術者，男57例，女113例；年齡34～74歲，平均（55．04±8．32）歲；體質(zhì)量40～106 kg，平均（66．73±11．09）kg。均有不等程度的活動后心悸、氣短及運動耐力下降。房顫病史1～240個月，平均（72．80±59．54）個月。二次手術12例。心功能Ⅱ級114例，Ⅲ級53例，Ⅳ級3例。其中左房徑線組138例，男46例，女92例；雙房徑線組32例，男11例，女21例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.013，P>0.05）。2組術前年齡等一般資料比較差異也無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），見表1。

1.2 手術方法 全組均在全身麻醉、中度低溫體外循環(huán)下施行手術。正中切口,上腔靜脈直角插管，近膈肌置下腔靜脈插管，主動脈插管建立體外循環(huán)。術中射頻消融設備采用Medtronic公司的射頻消融系統(tǒng)（Medtronic Cardioblate TM），射頻消融功率設為30～35 W，生理鹽水沖洗速度為5mL/min。手術步驟：（1）左房射頻消融。切開房間隔，切除左心耳，消融徑路為左、右肺靜脈開口，左、右肺靜脈間，左上肺靜脈口至左心耳，左下肺靜脈口至二尖瓣后瓣環(huán)。（2）右房射頻消融。切除右心耳，消融徑路為上腔靜脈入口沿界嵴下緣1 cm至下腔靜脈，前瓣環(huán)至右心耳，后瓣環(huán)至切口，隔瓣環(huán)至下腔靜脈，冠狀靜脈竇開口邊緣。術畢，均置心房、心室心外膜起搏導線。

表1 2組患者一般資料比較±s）

表1 2組患者一般資料比較±s）

均P>0．05，1 mm Hg=0.133 kPa

左房組雙房組t年齡（歲）54.54±8.27 57.19±8.30 1.632術前左房徑線（mm）54.35±7.75 56.91±11.06 1.541術前右房徑線（mm）41.71±6.80 41.22±5.45 0.381術前肺動脈壓（mm Hg）49.99±11.74 48.84±9.05 0.515組別138 32 n左房組雙房組t組別138 32 n術前左室射血分數(shù)0.59±0.08 0.61±0.08 1.397術前心功能（NYHA分級）2.35±0.52 2.34±0.48 0.040房顫病史（月）72.22±60.95 75.28±53.88 0.261

1.3 圍術期處理 術后持續(xù)靜脈微量泵泵入胺碘酮10～15 μg（/kg·min），3 d后改為口服胺碘酮600 mg/d，維持1周；400 mg/d，維持1周；200 mg/d，維持3～6個月，注意觀察心率、心律變化，酌情增減。術后定期行常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。主要危險因素分析采用Logistic回歸分析。采用Kaplan-Meimer方法進行長期隨訪資料的比較，其中生存分布檢驗采用Log Rank法。

2 結(jié)果

2組射頻消融時間左房組明顯短于雙房組（P＜0．01），而心肌阻斷時間和體外循環(huán)時間2組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），見表2。術后隨訪1～27個月，平均（13．38±7．43）個月，隨訪率94．1%（160/170）。術后1周、1個月、3個月、6個月、1年2組的竇性心律維持率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。Logistic回歸分析顯示術前左房直徑和房顫持續(xù)時間是AF復發(fā)的主要危險因素，見表4。長期隨訪資料的Kaplan-Meimer分析顯示2組竇性心律維持率比較差異有統(tǒng)計學意義，左房組優(yōu)于雙房組（χ2=12.394，P=0.000），見圖1。

表2 2組射頻消融、心肌阻斷及體外循環(huán)時間比較（min，±s）

表2 2組射頻消融、心肌阻斷及體外循環(huán)時間比較（min，±s）

**P＜0．01

組別左房組雙房組χ2 n 138 32射頻消融時間16.36±4.23 20.06±2.51 4.756**心肌阻斷時間60.38±20.50 55.28±15.64 1.319體外循環(huán)時間97.83±31.90 90.06±19.40 1.319

表3 2組患者術后1年內(nèi)維持竇性心律情況（%）

表4 主要危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

圖1 外科射頻消融治療心臟瓣膜疾病合并永久性房顫左房組和雙房組累積竇性心律維持率函數(shù)曲線（Kaplan-Meimer曲線）

AF是一種最常見的心律失常，在接受二尖瓣手術患者中的50%患有AF[1]。AF不僅是腦血管意外的主要原因，也是充血性心力衰竭的一個促進因素。隨著各種射頻消融方法的出現(xiàn)和不斷改良，心血管外科醫(yī)生都希望通過最簡單的方法，盡可能短的時間和最小的損傷完成AF的外科射頻消融。但選擇左房或者雙房消融目前尚有爭議。本項研究顯示2組患者一般資料除射頻消融時間外的各項指標差異均無統(tǒng)計學意義；術后1周、1個月、3個月、6個月、1年2組的竇性心律維持率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）；長期隨訪資料的Kaplan－Meimer分析顯示2組竇性心律維持率比較差異有統(tǒng)計學意義，左房組優(yōu)于雙房組（P＝0．000），與文獻報道相類似[2]。心臟瓣膜疾病合并永久性AF患者往往心臟功能欠佳，且手術中尚需矯正心臟瓣膜疾患，因此簡化手術操作，縮短手術時間具有重要意義。本項研究的結(jié)果顯示對心臟瓣膜疾病合并永久性AF患者單獨行左房消融是可行的，因可以縮短手術時間。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術前左房直徑和房顫持續(xù)時間是AF復發(fā)的主要危險因素。AF患者的左房發(fā)生了重構(gòu)，不僅房內(nèi)存在的折返環(huán)數(shù)量增加，而且折返環(huán)變小，使術后房內(nèi)發(fā)生折返的可能性繼續(xù)存在，而這種改變隨AF病史延長和心房解剖結(jié)構(gòu)變化的加重而加重,特別是左房直徑大于60mm者[3]。在左房大、AF病史長的患者手術時增加消融徑線和擴大消融范圍可能會提高成功率，但尚需進一步證實。

透壁性和徑線連續(xù)性是射頻消融治療心臟瓣膜疾病合并永久性AF獲得良好療效的基礎。術中避免傷及冠狀動脈回旋支。在左右肺靜脈左房頂進行連線，而不在左房后壁中間，以免損傷后方的食管和迷走神經(jīng)。嚴格掌握消融時間、能量和徑路，避免出現(xiàn)穿孔、傳導阻滯等并發(fā)癥。心臟復蘇后持續(xù)泵入胺碘酮，3 d后改為口服胺碘酮等抗心律失常藥，一般維持3～6個月，以降低AF的復發(fā)，提高竇性心律維持率。

[1]Cannom DS.Atrial fibrillation:nonpharmacologic approaches[J].Am J Cardiol,2000,85(10 Suppl 1):25D-35D.

[2]Srivastava V,Kumar S,Javali S,et al.Efficacy of three different ablative procedures to treat atrial fibrillation in patients with valvular heart disease:a randomised trial[J].Heart Lung Circ,2008,17(3):232-240.

[3]Halkos ME,Craver JM,Thourani VH,et al.Intraoperative radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,80(1):210-215;discussion 215-216.