馬東星,劉惠亮,姚宏英,穆 雷,吳曉霞,韓 瑋,楊勝利,羅建平

急性 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)后有效再灌注治療是挽救瀕死心肌、保存心室收縮功能、減少心肌梗死后主要不良心血管事件 (MACE)發(fā)生的關(guān)鍵[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)已成為 STEMI再灌注治療的主要手段。STEMI的梗死相關(guān)冠狀動脈 (冠脈)常富含血栓,行 PCI必然會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能,部分患者即使及時開通梗死相關(guān)血管 (IRA),獲得心肌梗死溶栓試驗 (TIMI)血流分級 3級,還是會出現(xiàn)無復流現(xiàn)象[1]。許多研究顯示無復流現(xiàn)象與患者左室功能惡化及預后不良事件直接相關(guān)[2]。血小板膜糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可提供最有效的抗血小板作用,將會減少急診 PCI術(shù)中的冠脈血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞,有助于真正恢復冠脈血流和心肌組織水平灌注[3]。本研究旨在評價急診 PCI時冠脈內(nèi)注射國產(chǎn)鹽酸替羅非班治療對 STEMI患者心肌灌注及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:明確 STEMI診斷并接受 PCI治療;造影后證實IRA前向血流 TIMI 0級。排除標準:STEMI發(fā)病 ＞12 h;已知有凝血疾病、血小板疾病、血小板減少癥病史;收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥110 mm Hg者;有出血性腦卒中病史;對阿司匹林或肝素過敏或耐藥 (包括肝素引起的血小板減少);有嚴重的肝、腎功能不全的患者;年齡 ＞70歲。

1.2 一般資料 選擇 2007年 7月—2008年 12月在我科住院確診符合上述條件的 STEMI患者 70例,根據(jù)隨機數(shù)字表將其隨機分為兩組:觀察組 (36例)和對照組 (34例)。兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病史等基線特征間有均衡性(見表 1)。

1.3 方法 入選患者造影術(shù)前均嚼服阿司匹林 300 mg、氫氯吡格雷 300 mg,普通肝素 3 000 U靜脈注射,在冠脈造影前常規(guī)鹽酸替羅非班 (欣維寧,武漢遠大制藥集團股份有限公司生產(chǎn))10μg/kg靜脈注射,隨后以 0.15μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注 36～48 h。PTCA導絲通過病變、第一次球囊擴張。然后觀察組患者給予鹽酸替羅非班 10μg/kg冠脈內(nèi)注射;對照組患者給予等量的 0.9%氯化鈉注射液冠脈內(nèi)注射。術(shù)后兩組均給予阿司匹林 100 mg,1次/d,長期口服;氫氯吡格雷75 mg,1次/d,至少維持 12個月;低分子肝素 40 mg皮下注射7 d。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)后即刻造影結(jié)果;(2)術(shù)后 2 h心電圖 ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶 (CK-MB)峰值及峰值時間;(3)術(shù)后 7、30、180 d左室射血分數(shù) (EF)、左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD);(4)180 d MACE發(fā)生率,MACE包括:頻繁發(fā)作的心絞痛、再梗死、再次靶血管重建、死亡;(5)住院期間出血并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計檢驗。計量資料用 (x±s)表示,計數(shù)資料以百分率表示,分別行 t檢驗和 χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再灌注指標比較 兩組患者 TIMI 3級血流率間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);但兩組患者校正 TIMI幀數(shù)、術(shù)后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值時間、IRA無復流發(fā)生率間比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 2)。觀察組患者術(shù)后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

2.2 MACE及不良反應發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者術(shù)后 180 d MACE發(fā)生率分別為 4.0%(15/36)和 6.0%(20/34),差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

圍術(shù)期和住院期間,兩組均未發(fā)生大量出血、心包積血及腦出血并發(fā)癥;用藥后兩組血小板計數(shù)和血紅蛋白水平較用藥前有所減少,但均在正常范圍內(nèi)。觀察組有 2例發(fā)生口腔黏膜出血,兩組各有 1例導尿致尿道損傷出血。觀察組出血事件發(fā)生率 (8.1%,3/36)與對照組 (3%,1/34)比較,差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=10.2,P＞0.05)。

表 1 兩組患者基線特征比較Table 1 The comparison of the baseline characters between the two groups

注:CK-MB=磷酸肌酸激酶同工酶

表 3 兩組患者術(shù)后 EF和 LVEDD及LVESD比較 (x±s)Table 3 The comparison of the EF,LVEDD and LVESD between the two groups

表 2 兩組患者術(shù)后再灌注指標比較 (x±s)Table 2 The comparison of the reperfusion between the two groups

3 討論

急性心肌梗死患者接受急診 PCI能顯著提高梗死相關(guān)血管的開通率,恢復心肌灌注,改善預后。但理想的心肌灌注不僅包括大的冠脈血管的血流恢復,心肌組織水平灌注的恢復更加重要,其與心臟整體功能的恢復及預后密切相關(guān)[2]。研究顯示,即使梗死相關(guān)動脈完全重建 (TIMI 3級),梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)[4]。

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié),即阻斷纖維蛋白原與 GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合,被認為是現(xiàn)今最強的抗血小板聚集藥物。有研究發(fā)現(xiàn)在急診 PCI中聯(lián)合應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗不僅能恢復和維持冠脈血流暢通,還能預防冠脈遠端栓塞和微循環(huán)障礙,改善心肌血流灌注[1-2,4]。2004年 ACC/AHA的 STEMI治療指南推薦:STEMI患者直接 PCI術(shù)前 (無論是否置入支架)應盡早開始阿昔單抗治療 (Ⅱa B類適應證),同時亦可以考慮應用替羅非班或埃替巴肽治療 (Ⅱb C類適應證)[3]。

本研究結(jié)果顯示,在 STEMI患者行 PCI時冠脈內(nèi)補充負荷劑量替羅非班,與對照組相比,RI A TIMI 3級血流率間無顯著差異,但前者在反映心肌灌注水平的校正 TIMI幀數(shù)、術(shù)后 2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值時間均優(yōu)于對照組,RIA無復流發(fā)生顯著減少,與近期文獻報道一致[5-6],提示替羅非班不僅可以改善心外膜下大血管的開放,還改善了遠端微循環(huán)的功能,其機制可能包括:抑制血小板激活和聚集,減少病變部位血栓負荷;抑制炎性物質(zhì)釋放、改善內(nèi)皮功能;減少 PCI過程中微血栓脫落、有效防止和減輕遠端栓塞。心肌灌注增加,縮小了心肌無再流區(qū)域及梗死面積,心功能得到改善,反映在臨床觀測指標中,包括術(shù)后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD等指標,替羅非班冠脈注射患者均優(yōu)于 0.9%氯化鈉注射液冠脈注射者。

在 180 d的隨訪期間,冠脈內(nèi)補充負荷劑量替羅非班者的MACE,包括頻發(fā)心絞痛、死亡、再梗死、再次靶血管重建等的發(fā)生率顯著低于對照組;而主要不良反應:出血、血小板減少等發(fā)生率在兩組間無顯著差別,提示冠脈內(nèi)補充負荷量的替羅非班是安全的,但仍需大規(guī)模試驗進一步證實。

目前有關(guān)替羅非班應用于 PCI治療 STEMI、同時冠脈內(nèi)負荷劑量補充替羅非班的使用劑量及遠期預后的研究尚少,本研究臨床觀察的樣本例數(shù)較少,尚有待于更大樣本的隨機對照試驗去進一步證實其安全性和療效。

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2 楊新春,徐立,王樂豐,等 .國產(chǎn)替羅非班對急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后冠脈血流和心肌灌注的影響研究 [J].中國循環(huán)雜志,2006,21(1):4-6.

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4 Petronioa AS,Rovai D,Musumeci G,et al.Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treatd by primary coronary angioplasty[J].Eur Heart J,2003,24(1):67-76.

5 衛(wèi)麗,李學奇,金恩澤,等 .冠脈內(nèi)注射替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復流的有效性和安全性 [J].心臟雜志,2009,21(1):66-68.

6 Yang TY,Chang ST,Chung CM,et al.Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administrion for no-reflow phenomenon after stent deployment[J].Int Heart J,2005,46(1):139-145.