徐志潔,丁士剛,田春艷,周麗雅,林三仁

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活,以繼發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛,伴或不伴惡心嘔吐、發(fā)熱,同時(shí)有血胰酶升高。根據(jù) 2003年 12月在上海召開的全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上通過(guò)的 《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[1],將 AP分為輕癥 AP和重癥 AP。輕癥 AP可在數(shù)日內(nèi)恢復(fù);而重癥 AP的病死率可高達(dá) 50%。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,胰腺炎的發(fā)病率在不斷上升,成為臨床上常見的急腹癥之一。而醫(yī)療技術(shù)的不斷更新,更多的患者可以采用內(nèi)科保守治療或者微創(chuàng)治療,大大降低了重癥AP的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。為提高 AP尤其是重癥 AP的診治水平,現(xiàn)對(duì)本院消化科病房 2007年收治的102例AP患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例 AP患者中,男61例,女 41例;年齡 17～89歲,平均(53±19)歲。根據(jù)出院診斷,102例患者中輕癥 AP 80例,重癥 AP 22例,均根據(jù) 《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[1]診斷。輕癥 AP患者中,男 49例,女 31例;年齡 17～89歲,平均 (54±19)歲, ＞55歲者 38例 (47.5%)。重癥 AP患者中,男 12例,女 10例;年齡 21～86歲,平均 (52±20)歲, ＞55歲者 11例(50.0%)。

1.2 方法 回顧性分析輕癥 AP和重癥AP患者的下列項(xiàng)目:(1)病因和誘因,包括膽管疾病、飲酒、飲食 (包括自述發(fā)病前 24 h內(nèi)有暴飲暴食和高脂高蛋白

表 2 輕癥 AP和重癥 AP患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 〔n(%)〕Table 2 The comparing of the lab examinations of mild AP and severe AP patients

表 1 輕癥 AP和重癥AP患者的病因和誘因 〔n(%)〕Table 1 The etiology of mild APand severe APpatients

飲食者)、高脂血癥 (以血清三酰甘油水平 ＞11.3 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn))等;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、尿素氮 (BUN)、血?dú)夥治?、血?xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、清蛋白等;(3)治療與轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因和誘因 輕癥 AP和重癥 AP患者的病因均以膽源性為主,各占 60%左右。輕癥 AP患者中有 17.5%發(fā)病原因不明,具體結(jié)果見表 1。102例 AP患者中,惡性腫瘤 6例,其中右腎癌 2例,膽管癌、壺腹周圍癌、胰頭癌、胃賁門癌各 1例,均為輕癥 AP患者。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 在實(shí)驗(yàn)室檢查中,重癥 AP患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞16×109/L、血糖 ＞11.1 mmol/L、LDH＞350 U/L、血鈣 ＜2 mmol/L、血氧分壓 ＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、CRP＞150 mg/L和清蛋白 ＜35 g/L的比例顯著高于輕癥 AP患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表 2)。

2.3 治療方法 1例重癥 AP患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭,入院 1 d后放棄治療出院,未對(duì)其治療方法進(jìn)行分析。

2.3.1 基本治療 包括禁食補(bǔ)液、胃腸減壓、抑酸、抗生素治療。抑酸主要選擇的是質(zhì)子泵抑制劑。80例輕癥 AP患者中,69例 (86.3%)使用的是喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑;而 22例重癥 AP患者中 21例 (95.5%)使用的是第三代頭孢菌素或更高級(jí)別抗菌藥物,其中 13例 (59.1%)更換了多種抗菌藥物。重癥 AP患者還給予抑制胰液分泌和胰酶活性的藥物,如生長(zhǎng)抑素 (6 mg/d)或奧曲肽 (0.3 mg/d)、加貝酯 (0.3～0.5 g/d)和烏司他丁 (20萬(wàn) ～60萬(wàn) U/d)。

2.3.2 內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 共有24例膽源性胰腺炎患者接受了 ERCP,其中輕癥AP 19例,重癥AP 5例,共成功 23例 (95.8%),1例重癥AP患者因十二指腸降部水腫明顯,插管失敗。術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎者 (即癥狀加重的同時(shí)伴血清淀粉酶水平明顯升高超過(guò)正常值 3倍者)3例 (13.0%),均為輕癥AP患者,且數(shù)日內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有 1例重癥AP合并膽囊多發(fā)結(jié)石患者因體溫控制不滿意在短期內(nèi)轉(zhuǎn)入外科行開腹手術(shù)。

2.3.3 超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù) 重癥 AP患者中,有 5例腹腔滲出較多接受了超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺術(shù),累計(jì)7次,成功6次;有 2例患者留置引流管持續(xù)引流分別達(dá) 28 d和 51 d。其中 1例 (未留置引流管)出現(xiàn)了較大假性囊腫,因囊腫破裂轉(zhuǎn)入外科行開腹手術(shù)。

2.3.4 空腸營(yíng)養(yǎng)術(shù) 11例患者接受了空腸營(yíng)養(yǎng)術(shù),均在胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管,其中輕癥 AP 1例 (1.3%),開始于第 12天;重癥 AP 10例,中位開始時(shí)間為 11 d(4～32 d)。空腸營(yíng)養(yǎng)以游離氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 (其內(nèi)含游離谷氨酰胺)為主,配合米湯等液體食物。除 1例重癥 AP患者病情較重耐受性較差外,其余患者均耐受性良好,持續(xù)進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)的中位時(shí)間為 22 d(10～63 d)。

2.3.5 重癥監(jiān)護(hù) 3例重癥 AP患者在重癥監(jiān)護(hù)病房治療,其中 2例因?yàn)槌霈F(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、1例因?yàn)槌霈F(xiàn)胰性腦病,分別接受了氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和床旁血液濾過(guò)治療。

2.4 轉(zhuǎn)歸 102例 AP患者除 1例放棄治療外,無(wú)一例死亡。僅有 2例重癥 AP患者經(jīng)保守治療效果不佳轉(zhuǎn)外科行開腹手術(shù)。

3 討論

3.1 病因和誘因 AP發(fā)病的中位年齡在50歲,偏中老年,這可能是因?yàn)槔夏耆擞心懝芗膊〉母怕矢?發(fā)生膽源性 AP的機(jī)會(huì)增加;另外,老年人合并高脂血癥、高血壓、糖尿病的比例較高,存在動(dòng)脈硬化及血液黏滯度增加,影響到胰腺的微循環(huán),易誘發(fā) AP[2]。關(guān)于 AP的病因和誘因,本組患者統(tǒng)計(jì)的結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[3-4],病因仍是以膽源性為主,輕癥AP和重癥 AP分別占 62.5%和 59.1%。此外,在本研究中共有 6例惡性腫瘤患者,其中 3例并非胰膽系統(tǒng)的惡性腫瘤。仔細(xì)觀察這些患者的腹部 CT檢查結(jié)果,并未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤直接侵犯胰腺的證據(jù)。在國(guó)外有個(gè)案報(bào)道胃部異位胰腺腫瘤發(fā)生胰腺炎[5]、腎癌組織分泌甲狀旁腺相關(guān)肽(parathyroid-related peptide,PTHrP)引起高鈣血癥而誘發(fā) AP[6],但本組病例也缺乏此類證據(jù)?？傊?102例 AP患者中僅發(fā)現(xiàn)了 3例非胰膽系統(tǒng)的惡性腫瘤,提示在診斷 AP的同時(shí)仍不能忽視其他系統(tǒng)的潛在疾病。

3.2 AP輕重的判斷 在判斷 AP輕重分型方面,臨床常用 Ranson標(biāo)準(zhǔn),具體如下:入院時(shí),年齡 ＞55歲,白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16×109/L,血糖 ＞11.1 mmol/L,LDH＞350 U/L,AST＞250 U/L;治療后 48 h內(nèi)血細(xì)胞比容下降 10%以上,血鈣 ＜2 mmol/L,堿剩余 ＜-4 mmol/L,BUN＞16 mmol/L,體液潴留 ＞6 L,血氧分壓 ＜60 mm Hg,共計(jì) 11分,若有 3項(xiàng)及 3項(xiàng)以上陽(yáng)性則判定為重癥 AP。本研究發(fā)現(xiàn)比較敏感的指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞16×109/L、血糖 ＞11.1 mmol/L、血鈣 ＜2 mmol/L、血氧分壓 ＜60 mm Hg、LDH＞350 U/L;出現(xiàn) BUN＞16 mmol/L和堿剩余 ＜-4 mmol/L的概率較低,一旦出現(xiàn)則提示病情危重,預(yù)后不佳;至于年齡 ＞55歲者則在兩組患者中的比例非常接近,預(yù)測(cè)病情輕重的敏感性并不高。血清清蛋白水平明顯降低提示病情較重,但是該指標(biāo)出現(xiàn)異常的時(shí)間略晚,在早期判斷病情方面價(jià)值有限。一些反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的非特異性指標(biāo),如血細(xì)胞沉降率、CRP對(duì)于判斷病情也具有一定價(jià)值,尤其是 CRP,目前越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道 AP發(fā)病早期 CRP水平測(cè)定對(duì)早期預(yù)測(cè)病情、判斷輕重分型、指導(dǎo)臨床治療有重要的參考價(jià)值[7]。

3.3 AP的治療

3.3.1 ERCP治療 目前,國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開展 ERCP治療膽源性 AP,尤其是合并急性膽管炎的 AP病例,推薦早期應(yīng)用ERCP。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是腹部 B超和 CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列 2項(xiàng)者:(1)堿性磷酸酶 (ALP)＞125 U/L;(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)＞75 U/L;(3)總膽紅素 ＞40 mmol/L[8]。本院應(yīng)用 ERCP獲得了比較滿意的效果,其與操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度相關(guān)。本組 1例ERCP插管失敗的患者為重癥 AP,因?yàn)槭改c降部水腫明顯而未找到乳頭,這在既往文獻(xiàn)報(bào)道中較少見[9]。再次觀察該患者的術(shù)前胰腺 CT片,并未顯示十二指腸降部有明顯水腫,這提示對(duì)于重癥AP患者在實(shí)施 ERCP時(shí),如發(fā)現(xiàn)降部有明顯水腫尋找乳頭有困難時(shí)不應(yīng)勉強(qiáng),以免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間操作向腸腔內(nèi)注氣過(guò)多而加重病情。

3.3.2 藥物治療 在 AP的藥物治療方面,生長(zhǎng)抑素的使用已經(jīng)非常普遍,但是對(duì)于部分重癥 AP患者,即使應(yīng)用了大劑量的生長(zhǎng)抑素,有時(shí)還是難以及時(shí)緩解患者的癥狀?；颊甙Y狀持續(xù)不緩解往往與腹腔滲出較多,腹內(nèi)壓力較大有關(guān)。而且這些腹腔滲液含有豐富的消化酶、組織蛋白降解產(chǎn)物和激肽等血管活性物質(zhì),這些有害物質(zhì)會(huì)引起腸麻痹,吸收入血后將會(huì)誘發(fā)和加重全身病理反應(yīng)。但是在重癥 AP早期手術(shù)治療效果并不理想[10]的情況下,這時(shí)超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺術(shù)不失為一種安全有效的積極治療措施,而且可以反復(fù)進(jìn)行。采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺是因?yàn)?AP引起的腹腔積液并不是均勻分布的,最佳引流部位往往不是常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺的下腹部。如條件許可,盡可能放置較粗的多側(cè)孔引流管進(jìn)行持續(xù)引流比間斷穿刺引流效果好。積極充分的引流往往可以及時(shí)緩解患者的癥狀,減少腹腔滲液中炎性物質(zhì)的吸收,促進(jìn)了患者的恢復(fù)。

3.3.3 空腸營(yíng)養(yǎng)治療 關(guān)于空腸營(yíng)養(yǎng),目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)都支持對(duì)于重癥 AP應(yīng)早期應(yīng)用 (3～5 d內(nèi),甚至 48 h內(nèi))[11-12],不僅可以提供營(yíng)養(yǎng),減少或取代靜脈營(yíng)養(yǎng),還可增加腸黏膜血流灌注和改善腸黏膜屏障功能,降低感染率和病死率。我們?cè)趯?shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)術(shù)時(shí),往往因?yàn)榛颊卟唤邮芏七t了置管時(shí)間;即便如此,放置空腸營(yíng)養(yǎng)管后還是明顯減少了靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用,且絕大多數(shù)患者耐受性良好,未加重胰腺炎病情。因?yàn)椴±邢耷胰狈?duì)照,所以對(duì)于空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)能否降低感染率并不能得出確切結(jié)論。

總之,在判斷 AP病情輕重方面,除了臨床常用的 Ranson指標(biāo),還可以引入一些新的指標(biāo)如 CRP等。對(duì)于重癥 AP,除了積極的藥物治療外,還可積極開展ERCP、空腸營(yíng)養(yǎng)術(shù)和超聲引導(dǎo)下的腹腔積液穿刺引流術(shù)等微創(chuàng)治療;在實(shí)施 ERCP時(shí),應(yīng)注意十二指腸降部有無(wú)明顯水腫;對(duì)于極重癥的患者,需要重癥監(jiān)護(hù)病房的支持,必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芤约把簽V過(guò)等一些特殊治療,這樣可以最大限度地降低重癥 AP患者的病死率。

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