李玉斌,馮 繼,周益民,楊大為,李寶龍,王永恒,張海垠

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤,手術(shù)切除是目前最主要的治療手段。然而,膠質(zhì)瘤無包膜,呈侵襲性生長,邊界不清,手術(shù)全切困難,術(shù)后易復發(fā),需常規(guī)行放化療等治療。研究表明,膠質(zhì)瘤術(shù)后殘留量與患者的預后有明顯相關(guān)性[1],應用MRI導向立體定向開顱手術(shù)可完全切除膠質(zhì)瘤[2]。本研究采用 MRI導向立體定向開顱切除膠質(zhì)瘤 9例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 11月—2008年 11月在我院治療的 9例腦膠質(zhì)瘤患者,診斷標準依據(jù) 2000年世界衛(wèi)生組織 (WHO)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類法。其中男 6例,女 3例;年齡 32～62歲,平均49歲;病程 1周 ～10個月。顱腦 MRI均可清楚顯示腫瘤大小及邊界。腫瘤部位:額葉 4例,頂葉 2例,中央?yún)^(qū) 2例,枕葉1例。病灶直徑為 1.5～3.5 cm。主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、癲癇發(fā)作、肢體無力麻木、語言障礙等。

1.2 方法 使用 ASA-602S腦立體定向儀和 ASA-620立體定向計劃系統(tǒng)?；颊咴诰致橄掳惭b立體定向框架,行 1.5T MRI定位掃描 (SE序列,層厚 3 mm,層間距為 0,分別行 T1WI、T2WI,必要時行增強掃描)。掃描后將圖像資料轉(zhuǎn)換并輸入手術(shù)計劃系統(tǒng),進行圖像三維重建,調(diào)整窗寬、窗位,使腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰。根據(jù)腫瘤的部位和距顱表的深度設(shè)計出最佳入顱點和手術(shù)軌跡,計算出導向針的 α、β角度數(shù),標記導向針周圍腫瘤切除的范圍。以導向針在頭皮上的指示點為中心做直切口或弧形切口,根據(jù)病灶直徑選擇合適的環(huán)鉆 (直徑 25 mm和 50 mm)開顱, “十”字切開硬膜,在導向針引導下選擇合適的腦溝入路,在顯微鏡下充分暴露腫瘤,切除導向針指引的腫瘤范圍,徹底止血,嚴密縫合硬腦膜,復位骨瓣,分層縫合頭皮各層,拆除定向儀框架。

2 結(jié)果

9例膠質(zhì)瘤均定位精確,全部達到顯微鏡下全切除,術(shù)后 1～4周復查顱部MRI提示腫瘤影像學全切 (見圖 1～4)。組織病理回報:Ⅰ級 1例,Ⅱ級 3例,Ⅲ級 4例,Ⅳ級 1例。術(shù)后 2周癥狀改善 7例,無變化 1例,加重 1例。術(shù)后常規(guī)行放射治療,術(shù)前癲癇者術(shù)后繼續(xù)給予抗癲癇治療。隨訪 6個月,4例癲癇患者中 3例癲癇癥狀消失,1例癲癇發(fā)作次數(shù)顯著減少;5例肢體感覺運動障礙者癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn);復發(fā) 2例為病理Ⅲ ～Ⅳ級者。

3 討論

膠質(zhì)瘤的手術(shù)全切一直是神經(jīng)外科醫(yī)生努力實現(xiàn)的目標。膠質(zhì)瘤全切難度較大,單憑經(jīng)驗容易造成周圍正常腦組織的損傷。MRI軟組織分辨率高,能夠多序列、多方位成像,可將大多數(shù)膠質(zhì)瘤與腦組織的界限分辨出來,清晰顯示腫瘤與相鄰腦溝、腦回、皮質(zhì)、血管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,使應用 MRI導向立體定向切除膠質(zhì)瘤成為可能。

圖 1 術(shù)前右額膠質(zhì)瘤MRI軸位相Figur e 1 Pre-operation axial MRI

圖 2 術(shù)前右額膠質(zhì)瘤MRI冠狀位相Figur e 2 Pre-operation coronal MRI

圖 3 術(shù)后右額膠質(zhì)瘤MRI軸位相Figure 3 Post-operation axial MRI

圖 4 術(shù)后右額膠質(zhì)瘤 MRI冠狀位相Figur e 4 Post-operation coronal MRI

本組患者全部采用 MRI定位,其中 3例行增強掃描?；颊咝?MRI掃描后,將圖像資料輸入手術(shù)計劃系統(tǒng),進行圖像三維重建,調(diào)整窗寬、窗位,使腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰。根據(jù)腫瘤的部位和距顱表的深度設(shè)計出最佳入顱點和手術(shù)軌跡,計算出導向針的 α、β角度數(shù),標記導向針周圍腫瘤切除的范圍。以導向針在頭皮上的指示點為中心做直切口或弧形切口,根據(jù)病灶直徑選擇合適的環(huán)鉆開顱,“十”字切開硬膜。打開蛛網(wǎng)膜時盡量減少腦脊液流動,避免腦組織移位造成定位不準確。在導向針引導下選擇合適的腦溝入路,盡可能避開腦重要功能區(qū)及皮質(zhì)重要血管。在功能區(qū)腦皮質(zhì)切開的寬度要盡可能小,以減少副損傷。沿白質(zhì)纖維走行縱向分離,盡可能避免對白質(zhì)纖維的橫向離斷。手術(shù)在顯微鏡下進行,切除導向針指引的腫瘤范圍。術(shù)中強調(diào)對腦組織的保護,尤其是功能區(qū),雙極電凝功率要小,以減少對腦組織的熱損傷;腦溝內(nèi)的血管應嚴格加以保護,避免電凝損傷;腦組織牽開力量要適中,避免對同一部位長時間牽拉,盡可能減少局部腦水腫。

傅先明等[3]報道立體定向開顱切除腦內(nèi)病灶 56例,其中 27例位于重要功能區(qū),11例位于腦深部,術(shù)后大部分患者神經(jīng)功能障礙得到改善,癲癇癥狀消失,僅 7例存在近期并發(fā)癥,2例出現(xiàn)遠期輕癱,感染 1例,手術(shù)死亡率為 0。除 2例邊界不清的中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤外,病灶均全切除。其認為立體定向開顱術(shù)適應證為:(1)位于重要功能區(qū)皮質(zhì)下或深部小病灶;(2)病灶直徑一般 ＜35 mm;(3)病灶邊界清楚,如腦膜瘤、轉(zhuǎn)移癌、小動靜脈畸形、腦囊蟲病等,而對直徑 ＞35 mm、邊界不清楚的膠質(zhì)瘤,則不適宜用立體定向開顱術(shù)。本組患者術(shù)前顱腦 MRI可清楚顯示腫瘤大小及邊界,病灶直徑為1.5～3.5 cm,在 MRI導向立體定向顯微鏡下全切病灶,術(shù)后 1～4周復查顱腦MRI提示腫瘤影像學全切。術(shù)后 2周內(nèi)癥狀改善 7例,無變化 1例,加重 1例。隨訪6個月,4例癲癇患者中 3例癲癇癥狀消失,1例癲癇發(fā)作次數(shù)顯著減少;5例肢體感覺運動障礙者癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。傅先明等[2]利用 MRI導向立體定向切除大腦半球不同部位的低級別膠質(zhì)瘤58例,結(jié)果全部患者均達到腫瘤影像學全切除,術(shù)后癥狀改善或無變化 51例,癥狀加重 7例,除 1例未恢復外,其余 6例均在短期內(nèi)恢復。其認為 MRI導向立體定向手術(shù)可以精確定位并確定手術(shù)切除范圍,有助于提高低級別膠質(zhì)瘤的全切除率及降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。Barnett等[4]對立體定向開顱術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤的臨床效果進行比較,發(fā)現(xiàn)立體定向開顱術(shù)組的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率、切口并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均小于或短于傳統(tǒng)開顱手術(shù)組,認為立體定向開顱術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。結(jié)合文獻報道[2-4],MRI導向立體定向開顱術(shù)有如下優(yōu)點:(1)根據(jù) MRI定位,術(shù)前制定完整的手術(shù)計劃,增加了手術(shù)安全性;(2)采用最小的頭皮切口、骨窗和皮質(zhì)切口,對正常腦組織損害降至最低程度;(3)幫助術(shù)者快速、準確地尋找病灶,明確腫瘤與正常腦組織邊界,從而達到真正意義的完整切除腫瘤而不損傷周圍腦組織;(4)手術(shù)時間短,術(shù)后恢復快,縮短了住院時間。同時,也應看到 MRI導向立體定向開顱術(shù)的局限性,對體積較大的、形態(tài)不規(guī)則,尤其是 MRI提示邊界不清的膠質(zhì)瘤,還應選擇常規(guī)開顱手術(shù),有條件者可行神經(jīng)導航輔助手術(shù)。

綜上所述,MRI導向立體定向開顱術(shù)在術(shù)前行 MRI檢查,制訂手術(shù)計劃,可以對膠質(zhì)瘤精確定位并確定手術(shù)切除范圍,使術(shù)者快速、準確地尋找到病灶,有助于提高膠質(zhì)瘤的全切除率,減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 Laws ER,Shaffreg ME,Morris A,et al.Surgical management of intracranial gliomasdoes radical resection improve outcome[J].Acta Neurochir,2002,85(1):47-53.

2 傅先明,魏祥品,汪業(yè)漢,等 .立體定向等體積切除幕上低級別膠質(zhì)瘤 [J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(2):91-94.

3 傅先明,汪業(yè)漢,成良正,等 .立體定向開顱切除腦內(nèi)病灶 [J].微侵襲神經(jīng)外科雜志,1996,1(1):37-38,60.

4 Barnett GH,McKenzie RL,Ramos L,et al.Nonvolumetric stereotaxy-assisted craniotomy.Results in 50 consecutive cases[J].Stereotact Funct Neurosurg,1993,61(2):80-95.