陳思杰,鄒清云,黃中華,陳 偉,薛鵬星,謝淑芳

食管癌患者的預(yù)后主要取決于其病變的程度、治療時(shí)機(jī)及治療措施,早診斷、早治療是延長(zhǎng)食管癌患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量的最有效途徑。食管黏膜異型增生是食管癌的癌前病變,對(duì)其進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)并給予及時(shí)有效的處理是預(yù)防食管癌的關(guān)鍵之一。本研究對(duì)我院 2001年 3月—2004年 3月胃鏡檢出的食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者進(jìn)行周密隨訪,觀察其發(fā)展變化?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考全國(guó)胃鏡協(xié)作組的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診,根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤 WHO專家組意見和 Vienna分類,將輕度和中度不典型增生歸類于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異常僅限于上皮質(zhì)的下 1/2;原位癌和重度不典型增生歸類于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異常超過上皮質(zhì)的 1/2且異型性更明顯[1-2]。

1.2 一般資料 2001年 3月—2004年 3月我院采用胃鏡檢出 42例食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者,均經(jīng)胃鏡檢查并用 1.2%復(fù)方碘溶液染色后取活檢,每間隔 1 cm活檢 1塊。所有活檢標(biāo)本均立即予 4%中性甲醛固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。病理結(jié)果由兩位中級(jí)資質(zhì)以上的病理醫(yī)師同時(shí)觀察后給予認(rèn)定。

其中男 22例,女 20例;初次確診年齡 33～72歲,平均 50.8歲。內(nèi)鏡下表現(xiàn):(1)糜爛型 18例,為局灶性黏膜糜爛滲出,表面細(xì)顆粒,易脆,邊緣欠清;(2)紅斑型 13例,為局限性紅斑灶,表面光滑,邊界清;(3)淺潰瘍型 6例,淺凹陷,表面覆薄白苔,邊緣略隆起;(4)隆起型 5例,為局灶性隆起或息肉樣,表面光滑或粗糙。病變直徑:＜1.0 cm16例,1.0 ～2.0 cm 14例, ＞2.0 cm 12例。其中 7例發(fā)現(xiàn) 2處以上病變。

1.3 隨訪方法 隨訪時(shí)間為 2001年 3月—2009年 3月。起始點(diǎn)為首次胃鏡檢查及病理組織學(xué)確診;終點(diǎn)指標(biāo)為食管鱗癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。隨訪期間,為保證胃鏡活檢取材部位的準(zhǔn)確性及隨訪的及時(shí)性,主要的措施為:(1)所有隨訪病例由一位高年資胃鏡專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行;(2)每次復(fù)查均行復(fù)方碘溶液染色后活檢;(3)使用計(jì)算機(jī)內(nèi)鏡圖像管理系統(tǒng)對(duì)每次胃鏡檢查進(jìn)行圖像采集、存檔,復(fù)診時(shí)再次復(fù)閱內(nèi)鏡圖像,并參照進(jìn)行活檢;(4)隨訪間期:第一次復(fù)查胃鏡為確診后 3個(gè)月,以后隨訪間期為 6個(gè)月 ～1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis Test;兩兩比較采用 Nemenyi法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者隨訪 263人年,無 1例失訪。內(nèi)鏡下病變消失 8例,均在隨訪 3個(gè)月內(nèi)消失;維持低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 22例;發(fā)生食管鱗癌 5例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 7例。不同病變范圍的食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者,其隨訪結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.881,P=0.237,見表1)。不同胃鏡下表現(xiàn)的食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者,其隨訪結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=20.685,P=0.000);兩兩比較結(jié)果:紅斑型與隆起型、糜爛型與隆起型、紅斑型與淺潰瘍型、糜爛型與淺潰瘍型比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 2)。

表 1 42例食管黏膜低級(jí)別內(nèi)瘤變患者不同病變范圍的隨訪結(jié)果 (例)Table 1 The follow-up results of 42 cases of esophageal low grade intraepithelial neoplasia with different lesions

表 2 42例食管黏膜低級(jí)別內(nèi)瘤變患者不同內(nèi)鏡分型的隨訪結(jié)果 (例)Table 2 The follow-up results of 42 cases of esophageal low grade intraepithelial neoplasia with different endoscopic classification

3 討論

流行病學(xué)研究表明:食管鱗狀上皮癌變是一個(gè)連續(xù)的逐步演進(jìn)過程:正常→單純性增生→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→原位癌→浸潤(rùn)癌[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,食管鱗癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是一種相似疾病階段,故將食管鱗癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變均作為終點(diǎn)事件[4]。不典型增生的轉(zhuǎn)歸是臨床醫(yī)師的主要關(guān)注點(diǎn)。本組研究顯示,共 12例(29.6%)發(fā)展至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗癌。陳正言等[5]對(duì) 40例食管輕中度不典型增生患者隨訪 8年,發(fā)生食管鱗癌 9例,重度不典型增生 8例。本組研究顯示,食管鱗狀上皮低級(jí)別內(nèi)瘤變發(fā)展至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗癌與病變范圍無關(guān),但病變直徑 ＞2.0 cm無一例病灶消失,6例加重至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗癌,占50.0%。因本組病例較少,食管鱗狀上皮低級(jí)別內(nèi)瘤變病變直徑超過 2 cm是否有更高癌變率,尚待繼續(xù)收集病例隨訪。另外,本研究結(jié)果顯示,不同內(nèi)鏡分型的食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的隨訪結(jié)果有顯著差異:紅斑型與隆起型、糜爛型與隆起型、紅斑型與淺潰瘍型、糜爛型與淺潰瘍型患者隨訪結(jié)果間有顯著差異。紅斑組 13例,無一例病灶加重至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,說明胃鏡下表現(xiàn)為紅斑,病理較其他內(nèi)鏡類型穩(wěn)定,不易加重。潰瘍型 6例,其中 4例近期 (均在 3個(gè)月 ～2年內(nèi))發(fā)展至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗癌,提示胃鏡下表現(xiàn)為淺潰瘍應(yīng)短期復(fù)查胃鏡,建議復(fù)查間期為 3個(gè)月。

本組病例中有 8例在 3個(gè)月后復(fù)查胃鏡病灶均消失。其中 1例息肉樣隆起,因病灶小,活檢后完全消失。其他包括淺潰瘍型 2例、紅斑型 3例、糜爛型 2例?？紤]是否病理對(duì)區(qū)別低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及與炎癥等有關(guān)的反應(yīng)性或增生性改變的鑒別診斷上有較大困難相關(guān)。雖然對(duì)異型增生的診斷及分級(jí)均有固定的標(biāo)準(zhǔn),但臨床上常出現(xiàn)細(xì)胞明顯增生的病變包括活動(dòng)性炎癥、非甾體類抗炎藥所致的損傷,其他原因引起的淺表糜爛/潰瘍。這些病變可通過蠟塊深切、再次活檢或經(jīng)過治療去除引起增生的原因后再活檢,多數(shù)病例可明確診斷[1]。故食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變隨訪,首次胃鏡復(fù)查應(yīng)在確診后 3個(gè)月內(nèi)。本組病例中有 22例保持低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,占 52.4%。國(guó)內(nèi)報(bào)道食管鱗狀上皮輕度和中度異型增生是較大的人群,是一個(gè)癌前狀態(tài)的群體,大部分病例經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)進(jìn)退變化,最終演變成重度異型增生[3]。本組研究顯示,胃鏡下紅斑型病變較穩(wěn)定,但 6例淺潰瘍型隨訪中無一例保持不變,再次提示淺潰瘍型須密切隨訪。

低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變大部分病灶鏡下表面為局部糜爛、充血,甚至成正常黏膜外觀,而且病變范圍多較小,因而臨床上要對(duì)其檢出并做出恰當(dāng)?shù)脑\斷有一定的難度,特別是在病例隨訪時(shí),更易漏診。為了提高檢出陽性率,我們的經(jīng)驗(yàn)是:內(nèi)鏡醫(yī)師觀察病變必須細(xì)致;視情況允許,盡量多做活檢,活檢時(shí)要求第一鉗必須準(zhǔn)確;每次復(fù)檢均行復(fù)方碘溶液全食管染色,在碘染色下指導(dǎo)活檢[6]。本組病例經(jīng)復(fù)方碘溶液染色后,部分原近似正常黏膜形成淡染區(qū)或不染區(qū),部分病變范圍較原來明顯擴(kuò)大。故在碘染色指引下活檢,能明顯提高陽性率。

總之,食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)谑彻馨┬纬芍杏兄匾饔?在密切隨訪的同時(shí),應(yīng)采取積極阻斷治療,以降低食管癌的發(fā)病率。

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