郭麗萍,馬志敏,呂 靜

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,49歲,農(nóng)民。因咳嗽,咳痰伴喘息、氣短 1年余,間斷發(fā)熱 2個(gè)月,加重 4 d入院。1年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳白色黏痰,量中等。伴喘息、氣短。癥狀持續(xù)存在,多于上呼吸道感染 (上感)、勞累后加重。體溫 37.5℃左右,自服感冒藥后癥狀可緩解。11個(gè)月前受涼后喘息癥狀加重,夜間不能平臥入睡,2個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,行纖維支氣管鏡檢查示支氣管慢性炎癥。診斷為 “慢性支氣管炎”,給予抗炎治療。住院期間發(fā)熱,體溫最高達(dá) 39.3℃,伴全身酸痛,抗炎治療15 d,體溫有所下降,喘息咳痰癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)聲音嘶啞。治療過(guò)程中出現(xiàn)鼻背部塌陷(見(jiàn)圖1),未引起當(dāng)?shù)蒯t(yī)生注意。4 d前,晨起后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重,痰不易咳出,伴明顯喘息,氣短,不能平臥入睡,收入我院。查體:意識(shí)清楚,半坐臥位,周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,結(jié)膜無(wú)充血,視物正常,耳廓外形正常,無(wú)紅腫,雙肺呼吸音粗,大氣道可聞及吸氣性干鳴音,雙下肺可聞及干、濕啰音。心腹查體未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。四肢活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。既往吸煙史 30余年,10支/d。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性加重期?支氣管哮喘?給予頭孢菌素類(lèi)抗生素、茶堿類(lèi)藥物治療,效果欠佳,治療過(guò)程中頻發(fā)陣發(fā)性胸悶、氣短,訴痰液黏稠難以咳出,查體雙肺滿(mǎn)布干鳴音,且吸氣相明顯。給予琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍琥珀酸鈉后胸悶、氣短立即減輕,肺內(nèi)哮鳴音減少。入院后檢查:胸部CT示:雙肺下葉及右肺中葉炎癥,左肺上葉尖后段及左側(cè)葉間裂結(jié)節(jié)影,縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié);主支氣管及其分支氣管壁增厚。(兩肺各級(jí)支氣管彌漫性管壁增厚,右肺為著,見(jiàn)圖 2)。肺功能示:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性;重度阻塞性通氣功能障礙;中度肺氣腫。支氣管鏡檢查示:氣道慢性炎癥,軟骨環(huán)消失 (見(jiàn)圖 3),鼻格瓦氏位顯示雙側(cè)上頜竇黏膜肥厚及左側(cè)上頜竇較右側(cè)小。3次痰結(jié)核菌涂片陰性。血尿便常規(guī)均正常。多次痰細(xì)菌培養(yǎng)及真菌涂片陰性。心電圖 (ECG)和超聲心動(dòng)圖 (UCG)均正常?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)結(jié)膜充血,眼科會(huì)診診斷為鞏膜炎。根據(jù)患者:(1)馬鞍鼻;(2)喉和氣道軟骨受累表現(xiàn);(3)眼部炎癥;(4)給予糖皮質(zhì)激素治療有效。修正診斷為復(fù)發(fā)性多軟骨炎 (RP),給予醋酸潑尼松60 mg,1次/d,癥狀好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)激素治療。

圖 1 復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者的鞍鼻Figure 1 Saddle nose of RP patient

2 討論

圖 2 氣管管腔狹窄,管壁增厚Figure 2 Stenosis trachea of RP patient

圖 3 支氣管管腔塌陷狹窄,管壁增厚Figure 3 Bronchi collapse and thickened bronchi walls of RP patient

RP是一種少見(jiàn)的造成軟骨及其他結(jié)締組織破壞的炎性疾病,呈進(jìn)展性發(fā)展[1]。病變部位包括耳鼻的彈性軟骨、外周關(guān)節(jié)的透明軟骨、軸向部位的纖維軟骨和氣管支氣管軟骨,也有富含黏蛋白的組織,如眼、血管、心臟、內(nèi)耳和腎臟。其發(fā)病原因及機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為RP是在特定的遺傳背景基礎(chǔ)上由某些環(huán)境因素誘發(fā)的疾病。和其相關(guān)的遺傳因素是 HLA-DR4,分子流行病學(xué)研究表明,此病患者中 HLA-DR4檢出率增加,但無(wú)特定亞型相關(guān)性;而 HLA-DR6與本病呈負(fù)相關(guān)。本病患者中有相當(dāng)比例出現(xiàn)結(jié)核感染,提示結(jié)核感染可能是本病發(fā)病的誘因。本病患者中有不少出現(xiàn)Ⅱ型膠原抗體,但該抗體可以出現(xiàn)在其他很多疾病中,無(wú)特異性。在軟骨纖維交界處和軟骨膜血管壁免疫熒光染色可顯示免疫球蛋白和 C3的沉積[2]。

RP的診斷主要依靠特征性的臨床表現(xiàn)和病理活檢,而缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。目前應(yīng)用最廣泛的是 1976年McAdam等[3]提出的 RP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)雙耳復(fù)發(fā)性多軟骨炎;(2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎;(3)鼻軟骨炎;(4)眼部炎癥;(5)喉和氣管軟骨炎; (6)耳蝸和(或)前庭功能受損。達(dá)到 3條或 3條以上即可確診,無(wú)需組織學(xué)證實(shí)。不足 3條者需軟骨活檢證實(shí)診斷。為了達(dá)到早期診斷,Damiani等[4]認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大 McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn),1979年提出了修訂診斷:只要有下述中的 1條即可診斷:(1)McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)中 1條以上的 McAdam征加上病理證實(shí)病變;(2)累及 2個(gè)或 2個(gè)以上的解剖部位,糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療有效。Michet提出,只要證實(shí)耳、鼻、喉 3處軟骨中的 2處有軟骨炎伴或不伴下述任何 2個(gè)癥狀:眼部炎癥、前庭功能紊亂、血清陰性關(guān)節(jié)炎和聽(tīng)力損失即可診斷。

本例病變特點(diǎn):(1)結(jié)膜充血、炎性分泌物增多;(2)鼻背軟骨炎性壞死導(dǎo)致鼻軟骨局限性的塌陷,形成馬鞍鼻;(3)聲音嘶啞、氣管軟骨炎軟骨環(huán)消失,主支氣管壁增厚;(4)病變累及眼、鼻、喉和氣管軟骨 3個(gè)以上解剖部位;(5)激素治療有效,符合 McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn),最后確診為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎屬于少見(jiàn)病,起病隱匿,首發(fā)癥狀各異,臨床表現(xiàn)多種多樣,涉及全身多個(gè)系統(tǒng),且無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo),因此該病容易誤診漏診。當(dāng)出現(xiàn)氣管支氣管狹窄、變形時(shí),其癥狀與結(jié)節(jié)病、非感染性肉芽腫病、腫瘤、COPD、淀粉樣變性等疾病的臨床表現(xiàn)不易區(qū)別。RP與上述疾病不同的是患者有耳、鼻等軟骨病變,可與之鑒別。以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的 RP不多,文獻(xiàn)報(bào)道約18%[5]。本例患者在長(zhǎng)達(dá) 1年時(shí)間內(nèi)以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn),肺部可以聽(tīng)到哮鳴音,長(zhǎng)期誤診為氣道痙攣性疾病 (慢性支氣管炎、COPD、哮喘等),按氣道痙攣性疾病治療,療效差,之后結(jié)合患者眼部癥狀及鞍鼻表現(xiàn)才考慮到該病。RP出現(xiàn)的呼吸道癥狀主要是氣道軟骨炎造成的具有軟骨結(jié)構(gòu)的較大氣道的管腔塌陷、狹窄,其哮鳴音以呼氣相更為明顯,這一點(diǎn)可以和支氣管哮喘和 COPD鑒別。該患者長(zhǎng)期誤診的原因:(1)臨床醫(yī)師對(duì) RP的臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí),(2)該患者早期 1年時(shí)間內(nèi)僅表現(xiàn)喘息等呼吸道癥狀,未出現(xiàn)其他 RP的臨床表現(xiàn),且臨床醫(yī)生對(duì)呼氣性哮鳴音未重視,出現(xiàn)聲音嘶啞和鼻背部塌陷等 RP的特征性表現(xiàn)較晚。(3)對(duì)患者的長(zhǎng)期發(fā)熱未予重視,支氣管哮喘和COPD患者很少出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月的發(fā)熱,應(yīng)該及早尋找長(zhǎng)期發(fā)熱的全身性疾病。作為呼吸科醫(yī)生,遇見(jiàn)此類(lèi)胸悶、呼氣性呼吸困難,伴大氣道的哮鳴音、影像學(xué)上具有氣道壁增厚的患者,特別是按氣道痙攣性疾病治療療效較差時(shí),應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)期發(fā)熱等全身表現(xiàn)考慮到 RP,所以熟悉本病的臨床表現(xiàn)、全面的查體對(duì)早期診斷、及時(shí)治療和改善預(yù)后均有重要意義。

1 Staats BA,Utz JP,Michet CJ Jr.Relapsing polychondritis[J].Semin Respir Crit Care Med,2002,23(2):145-154.

2 于孟學(xué),風(fēng)濕科醫(yī)生 705問(wèn) [M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:515-516.

3 McAdam LP,O′Hanlan MA,Bluestone R,et al.Relapsing polychondritis:Prospective study of 23 patients and a review of the literature[J].Medicine,1976,55(3):193-215.

4 Damiani JM,Levine HL.Relapsing polychondritis-report of ten cases[J].Laryngoscope,1979,89(6pt1):929-946.

5 kent PD,Michet CJ,Luthra HS.Relapsing polychondritis[J].Curr Opin Rheumatol,2004,16(1):56-61.

提示:臨床遇有胸悶、呼氣性呼吸困難,伴大氣道的哮鳴音、影像學(xué)上具有氣道壁增厚的患者,特別是按氣道痙攣性疾病治療療效較差時(shí),應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)期發(fā)熱等全身表現(xiàn)考慮到復(fù)發(fā)性多軟骨炎。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉復(fù)發(fā)性多軟骨炎的臨床表現(xiàn)、給予全面的體格檢查,做到早期診斷、及時(shí)治療。