趙成軍,浦艷華,虞華鵬

乙二胺四乙酸鹽 (EDTA)是被國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員 (ICSH)認(rèn)定對血細(xì)胞影響較小的血液抗凝劑,全自動血細(xì)胞分析儀的推廣和應(yīng)用使得 EDTA作為較理想的血常規(guī)抗凝劑被臨床廣泛使用,但EDTA可以導(dǎo)致個(gè)別患者血液中的血小板發(fā)生聚集,引起 EDTA依賴性假性血小板減少[1],近期臨床工作中遇到 1例急性心肌梗死伴 EDTA依賴性假性血小板減少癥患者,現(xiàn)將診療經(jīng)過總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者,男,60歲,以 “急性胸痛伴大汗淋漓 2 h”入院,既往有冠心病史 10年,長期口服阿司匹林、洛汀新、康忻等藥物,否認(rèn)應(yīng)用鈣離子拮抗劑,否認(rèn)存在皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸道與泌尿系出血等。體格檢查:體溫 36.7℃,心率 75次/min,呼吸 19次/min,血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺未聞及干濕啰音,心音低鈍,雙下肢無水腫。心電圖示:竇性心律、V1～V4導(dǎo)聯(lián) ST段弓背上抬 0.1 mV、T波倒置、QRS＞0.04 s,診斷為急性前壁心肌梗死。入院后即刻給予血常規(guī)以及血凝四項(xiàng)檢查,血常規(guī) (枸櫞酸鈉抗凝)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.0×1012/L、血小板計(jì)數(shù) 161×109/L;血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、纖維蛋白原 (FIB)、凝血酶時(shí)間 (TT)、凝血酶原國際比值 (INR)均在正常范圍。入院后行急診冠狀動脈造影檢查示:左前降支中段急性閉塞性病變,開通血管后在病變處植入 3.5 mm×24.0 mm吉威國產(chǎn)藥物支架 1枚,術(shù)前嚼服阿司匹林 300 mg、氯比格雷 300 mg,術(shù)中應(yīng)用普通肝素 10 000 U,術(shù)中未見患者出現(xiàn)內(nèi)、外出血的癥狀和體征。術(shù)后即刻復(fù)查血常規(guī) (靜脈抽血,EDTA抗凝)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.0×1012/L、血小板計(jì)數(shù) 25×109/L;血凝四項(xiàng):PT、APTT、 FIB、TT、INR均較前略延長,考慮可能與術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用普通肝素和抗血小板藥物有關(guān),于術(shù)后 6 h再次復(fù)查血常規(guī)和血凝四項(xiàng):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.5×1012/L、血小板計(jì)數(shù) 17×109/L;血凝四項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化,謹(jǐn)慎起見,術(shù)后皮下注射依諾肝素注射液 4 000 U,1次/d,患者仍沒有出現(xiàn)內(nèi)、外出血的癥狀和體征。每 1 h檢測血常規(guī)和血凝四項(xiàng) 1次,血凝四項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化,血小板指標(biāo)變化明顯,波動范圍為 (5～25)×109/L。并且血小板數(shù)目與送檢的時(shí)間呈現(xiàn)一定的關(guān)聯(lián)性,即送檢時(shí)間越長,血小板數(shù)越低。血小板計(jì)數(shù)與臨床癥狀不符合,患者始終沒有出現(xiàn)出血的體征和臨床表現(xiàn)。鑒于患者患急性心肌梗死,沒有給予成分血小板輸注。

請血液科會診,行血涂片鏡檢示:血小板呈現(xiàn)明顯聚集現(xiàn)象。結(jié)合患者血常規(guī)考慮為假性血小板減少,可能與 EDTA抗凝劑有關(guān)[2]。換用枸櫞酸鈉抗凝劑重新檢測血小板皆在正常范圍,沒有明顯的波動。遂給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療,每日檢測血常規(guī) (枸櫞酸鈉抗凝劑)和血凝四項(xiàng),連續(xù) 7 d沒有出現(xiàn)明顯的波動。患者術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)和血凝四項(xiàng)皆未出現(xiàn)異常。

2 討論

EDTA的抗凝原理是與血液中凝血因子Ⅳ (鈣離子)結(jié)合形成復(fù)合物,而使其失去凝血作用,從而阻止血液凝固。由于 EDTA對各種血細(xì)胞的影響性小而應(yīng)用廣泛,但它偶爾可導(dǎo)致血小板聚集,發(fā)生血小板假性減少,并且與抗凝時(shí)間有關(guān),即抗凝時(shí)間越長,血小板聚集現(xiàn)象越嚴(yán)重,血小板數(shù)量越低[3]。在急性心肌梗死的治療中抗凝抗血小板治療是預(yù)防血栓形成和介入治療后支架內(nèi)血栓形成的很重要的治療措施,不及時(shí)抗凝抗血小板治療將直接影響到患者的預(yù)后[4-5]。過于嚴(yán)重的假性血小板減少可能會給予血小板輸注,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。因此,在冠心病患者的治療過程中如果出現(xiàn)明顯與臨床表現(xiàn)不相符合的血小板減少時(shí),應(yīng)該考慮到 EDTA依賴性假性血小板減少癥,以避免誤診、誤治。

1 宓慶梅,施巍宇,郝婉瑩,等 .EDTA依賴性假性血小板減少癥一例 [J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(10):719.

2 Jsatoh M,Hirose Y,Gamo M,et al.Sudden onset of EDTA dependent pseudothrombocyto-penia in a patient scheduled for open heart surgery[J].Masui,2003,52(4):402-405.

3 鄭軍 .EDTA依賴性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究 [J].中國血液流變學(xué)雜志,2007,17(3):481-482.

4 刁玉榮 .急性心肌梗死 200例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(10):1918.

5 袁力,趙惠群,楊慶鐘 .急性心肌梗死 140例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(19):3792.