丁燕

（富順縣人民醫(yī)院婦產科 四川自貢 643200）

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤［1］。是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，威脅著母兒生命安全。及時搶救和有效的護理手段，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障母兒健康。

1 臨床資料

于2005年1月至2009年12月，我院共收治前置胎盤患者57例，最小的年齡19歲，最大的47歲，平均年齡33歲。初產婦16例，經產婦51例。中央性前置胎6例，部分性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤45例。孕周<28周4例，29周至36+6周39例，37～40周24例。

2 方法

2.1 詳細了解病史，掌握前置胎盤的高危因素

多胎、多次孕妊、人工流產史、引產史、剖宮產史等。協(xié)助孕婦進行B超檢查，結合臨床癥狀協(xié)助醫(yī)師盡早的明確診斷，采取正確有效的護理措施。

2.2 期待療法

用于孕周<37周的孕婦，陰道出血量少，孕婦一般情況好，胎兒胎心音正常。

2.2.1 糾正貧血 可以口服硫酸亞鐵糖漿、尤尼雪、維生素C,嚴重者可輸血。護理時要多解釋口服藥的作用以及服藥期間的注意事項，增加患者信任感，增加治療效果。

2.2.2 應用宮縮抑制劑的護理 抑制妊娠期生理性宮縮，減少出血，通常用mgso430mL+5%GS500mL，以30～40滴/min靜脈用藥，硫酸鎂每日用量為2.5～20mg；或舒喘靈7.2～9.6mg/d,首次劑量4.8mg，以后每日3次，每次2.8mg，抑制宮縮。應用宮縮抑制劑，既要保證藥物正確有效地輸入，又要防止藥物不良反應的發(fā)生。前置胎盤患者使用硫酸鎂時間長，要定期監(jiān)測血鎂濃度，防止鎂中毒。同時注意孕婦的呼吸每分不少于16次，尿量每小時不少于30mL,膝反射必須存在[2];使用舒喘靈時要觀察心率，如心率>120次/min，應停藥。

2.2.3 預防感染 為保持外陰清潔，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。

表1 前置胎盤類型與產后出血量及并發(fā)癥關系

2.2.4 促進胎兒肺成熟 主要采用地塞米松10mg肌肉注射，每日2次，連續(xù)2d。

2.2.5 氧療 定時間斷吸氧，每日2～3次，每次30min，氧濃度為21%～29%，改善胎兒血氧供應，預防胎兒缺氧、宮內窘迫的發(fā)生。

2.2.6 避免誘發(fā)因素 告知孕婦禁止性生活，避免陰道檢查，避免誘發(fā)宮縮。

2.3 根據(jù)孕婦的病情選擇適宜的分娩方式

2.3.1 陰道分娩 適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、出血不多、估計能短時間內結束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，可促進子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，分娩進展不順利，改為剖宮產。

2.3.2 剖宮產 能在短時間內娩兒，迅速結束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段［3］。孕周>37周、完全性前置胎盤、或部分前置胎盤，均采取剖宮產。孕婦陰道出血量多伴失血性休克，隨時危及胎兒生命，此時無論孕周大小均立即終止妊娠。

3 結果

在67例前置胎盤孕婦中孕周＜28周的4例，其中死胎3例，占4.4%;胎盤植入1例，占1.4%，產后感染1例，占1.4%，產后出血7例，占10.4%。見表1。

4 討論

（1）加強產前檢查，詳細了解病情，初步確定前置胎盤高危因素；有分娩次數(shù)多者有報道，經產婦是初產婦的1.8倍［4］，既往有剖宮產史，因子宮癍痕妨礙胎盤隨子宮峽部的伸展向上“遷移”，多胎，胎盤附著面積大，Burret發(fā)現(xiàn)人工流產后立即受精者，前置胎盤發(fā)生率6.4%[5]。人流術后前置胎盤發(fā)生率提高7～15倍[6]，可能由于清宮術或吸宮術等宮腔操作損傷內膜，引起內膜癍痕形成，再受孕時蛻膜發(fā)育不良，孕卵種植于子宮下段，均可能導致前置胎盤的發(fā)生。因此凡屬高危因素的患者，應完善產前檢查。分娩前做好各方面充分準備[7]，才能從容解決產時出血，降低對母嬰的危害。

（2）前置胎盤易并發(fā)胎盤植入、粘連，胎盤植入國內報道發(fā)病率6.4%[8]。前置胎盤患者，受精卵種植為取得足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴大延伸到子宮下段或遮蓋子宮內口，絨毛侵犯深入肌層，導致胎盤植入,據(jù)報道發(fā)生率為1.5%[9]。

（3）前置胎盤容易產后大出血，因子宮下段肌纖維薄弱，收縮力差，且胎盤種植部位的血竇很豐富，胎盤剝離排出后，缺乏足夠有力的平滑肌層收縮，使血竇關閉不全，易引起產后大出血。本組中產后大出血8例，占14%。

前置胎盤的期待冶療和采取有效的剖宮產是處理前置胎盤和降低母嬰病死率最關鍵的兩個要點。隨著妊娠期的延長，前置胎盤引起出血的危險性增加，適時終止妊娠避免大出血，對母嬰生命的威脅。如能在前置胎盤出血前手術冶療，可減少出血及并發(fā)癥。因此一旦確診為前置胎盤孕周>37周即可考慮手術終止妊娠。本組早產1例，早產率占1.7%。剖宮產例占%，陰道分娩例，占例。前置胎盤對母嬰的危害很大，如果處理不當母嬰的安全就沒有保障。因此，我們護理人員一定要做好前置胎盤患產前出血的護理工作。在治療過程中，做好衛(wèi)生宣教及計劃生育宣傳工作。

[1]鄭修霞.婦產科護理學[M].北京：北京人民出版社,2006:107～109.

[2]周亞芹.常州實用醫(yī)學,2008,24(5).

[3]陣紅，李萍.346例前置胎盤病例分析[J].四川醫(yī)學，2009,30(6).

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[7]肖群，周蓮娥.植入性胎盤13例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21:635～636.

[8]鄭大生，黃維玲.前置胎盤植入與剖宮產和前置胎盤的關系初步探討[J].中國實用醫(yī)學雜志，2000,3(2):111～114.

[9]張恩烔.前置胎盤162例臨床分析[J].實用婦科與產科雜志,1998,4(1):27.