翟永超

河南長垣中醫(yī)院 長垣 453400

2008-01～2010-01我科應用奧扎格雷鈉聯(lián)合、低分子肝素鈉、波立維聯(lián)合治療進展性腦卒中,效果顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008-01～2010-01在本院住院的發(fā)病l～3 d的進展性腦梗死126例,所有病例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[2],隨機分為聯(lián)合治療組66例,男 32例,女 34例,年齡 38～ 80歲,平均60.52歲。對照組 60例,男 22例,女38例,年齡 35～ 80歲,平均 58.86歲。所有病例均經神經系統(tǒng)定位癥狀及頭顱CT確診,2組病例性別、年齡、治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法常規(guī)治療:采用腦梗死常規(guī)治療(脫水、鈣離子拮抗劑、清除自由基、活血化瘀、神經營養(yǎng)藥物),并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病等進行對癥治療;聯(lián)合治療組除常規(guī)治療外用奧扎格雷鈉(山東羅欣股份有限公司)80 mg加入生理鹽水100 ml靜滴,1次/d,聯(lián)合低分子肝素鈉4250 U(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)皮下注射,q12 h,波立維75 mg(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)口服,1次/d。對照組應用腸溶阿司匹林100 mg,1次/d,連續(xù)15 d。

1.3觀察指標以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)為標準,2組患者入院當時行NIHSS評分,治療7 d、15 d后再次行NIHSS評分。

1.4療效判斷標準基本痊愈:NIHSS評分減少91%～100%,病殘程度為0級。顯著進步:NIHSS評分減少46%～90%,病殘程度在1～3級。進步:NIHSS評分減少18%～45%。無變化:NIHSS評分減少或增加在17%。惡化:N IHSS增加18%以上[3]。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據均用SPSS 11.5版統(tǒng)計軟件進行分析,2組間指標均數(shù)比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 NIHSS評分變化見表1。

表1 2組主要療效指標(NIHSS)比較 (s)

表1 2組主要療效指標(NIHSS)比較 (s)

與常規(guī)治療組比較,P＜0.05

組別 NIHSS治療前 治療后7 d 治療后15 d聯(lián)合治療組 6.88±3.59 3.79±2.50 1.62±1.78常規(guī)治療組 8.20±3.90 5.44±3.49 3.85±2.52

2.2 2組分級療效評定見表1。治療前常規(guī)治療組合聯(lián)合治療組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療后聯(lián)合治療組第7、15天NIHSS評分與常規(guī)組同期比較均顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

進展性卒中又稱卒中進展,通常指卒中后數(shù)小時至數(shù)天內出現(xiàn)的神經功能缺損或惡化。約占缺血性卒中的26%～43%[4],腦血管狹窄是進展性卒中的高危因素,尤其是大腦中動脈的起始部或主要支干狹窄導致腦血流量明顯減少,血流減慢而引起血栓形成,最終導致腦梗死,而血栓易逆行,導致血管阻塞數(shù)目增多,使腦梗死范圍擴大。由于纖溶系統(tǒng)活性降低,高凝、高脂等狀態(tài)仍存活,血管閉塞進一步發(fā)展破壞了半暗帶的側支循環(huán),使閉塞的腦動脈范圍擴大,致使部分尚存活的中心區(qū)壞死,使癥狀進一步加重[5]。主要原因包括年齡偏大、入院時間早、動脈狹窄 50%以上、腦灌注減少、側支循環(huán)建立不良、血栓增長、血黏度較高等,比較認同的機制是半暗帶不可逆損傷。進展型腦梗死造成病情進展的原因主要為血栓的擴展或再形成,而血小板聚集為血栓形成的重要危險因素,嚴重影響缺血性腦血管病的進程。目前只有溶栓治療、抗血小板聚集和抗凝治療對腦梗死有肯定的療效。在急性腦梗死超早期(＜6 h)用溶栓藥可使阻塞的血管再通,挽救缺血腦組織,是治療腦梗死的首選方法,但由于受3～6 h時間窗的嚴格限制,實際受益者不足15%。而對于發(fā)病＞6 h的進展型腦梗死患者進展性腦梗死溶栓治療的療效、安全性意見并不一致[6-7],溶栓治療是不適合的,采用抗凝治療或者抗血小板聚集治療是行之有效的方法。動脈粥樣硬化及血栓形成是一個多因素參與的過程,又互為因果,其中血小板活化和纖維蛋白原的橋聯(lián)作用在血栓形成和擴展中起重要作用。血小板被激活有三條途徑:(1)ADP途徑;(2)血栓素A2途徑;(3)血小板活化因子(pAF)途徑?？寡“寰奂幬锬壳笆褂幂^多的是阿司匹林和波立準。美國神經科協(xié)會(AAN)和美國卒中協(xié)會(ASA)卒中指南聯(lián)合編寫委員會于2002-08出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板藥物指南指出:抗血小板藥物可以降低卒中病死率;降低早期卒中的復發(fā)率;減少卒中伴發(fā)的心臟并發(fā)癥。并建議在卒中發(fā)病后的48 h內常規(guī)使用抗血小板藥物阿司匹林,療效確切、不良反應輕、價格低廉。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷TXA2的生成達到抗血小板作用,但不能抑制血小板在損傷血管內皮的黏附和增加PGI2的含量,且有30%～40%的患者對阿司匹林無反應(阿司匹林抵抗)[8-9]。有證據表明波立維在預防進一步血管事件方面可能略比阿司匹林有效。波立維是噻氯匹啶的乙酸衍生物,二者都是非競爭性腺苷二磷酸(ADP)抑制劑,可以不可逆地結合血小板表面的ADP受體,而ADP的結合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的過程,因而起到抗血小板的作用。由于結構上的改變,波立維比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外,波立維還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增加,抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。加強抗血小板凝集作用,對血小板ADP受體的作用不可逆。

奧扎格雷鈉是一種高效強力血栓素合成酶抑制劑,其藥理作用是增強紅細胞的變形能力,特異性拮抗血小板活化因子,抑制血小板聚集,有效地阻斷血栓素合成酶TXA2的生成,同時促進前列環(huán)素合成酶PGI2的產生,從而使凝血過程受到有效的抑制。對不同因素所致血小板聚集均有抑制作用,此外,奧扎格雷鈉具有擴張血管,增加腦血流量,改善受控部位血液灌注,保護存活細胞,改善血黏度,使腦梗死血管溶通等作用。

低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用。其作用特點:(1)低分子肝素可阻止血小板聚集,其抗因子Xa活性強,抗凝血酶活性弱,不明顯延長APTT,故出現(xiàn)不良反應少。(2)有促進纖溶作用,可以促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白活性酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解的時間,故抗栓作用強。(3)增加血管內皮細胞抗栓作用而不干擾血管內皮細胞的其他功能,不影響血小板的數(shù)量和功能。低分子肝素可促進t-pA釋放,縮短優(yōu)球蛋白溶解時間,促進了纖維蛋白的降解,阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,同時纖維蛋白原水平降低使血栓形成的底物減少。近年來低分子肝素因其良好的抗血栓作用、高生物利用度、半衰期長、不良反應少(尤其是出血)等特點使抗凝治療再度為臨床使用。本研究結果顯示三種藥物聯(lián)合治療有協(xié)同作用且安全有效,可有效控制進展性卒中的發(fā)展,且未發(fā)現(xiàn)不良反應,具有良好的依從性和臨床效果,值得臨床推廣應用。

[1]王維治主編.神經病學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:131.

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