張 鵬 宋來君 保建基 魏新亭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

自2003-01～2008-01以來,我們對(duì)198例高血壓性腦出血病人分別采用了大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓治療,小骨窗血腫清除術(shù)和保守治療。現(xiàn)將治療方式、優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組198例患者,男 128,女70例,年齡 38～77歲,平均58歲;Glasgow評(píng)分 3～5分18例,＞6～8分102例,＞8～12分 78例;發(fā)病6 h以內(nèi)61例,＞6～24 h 112例,＞24 h 25例;病情分級(jí)按高血壓腦出血臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]分級(jí),其中I級(jí)12例,Ⅱ級(jí) 70例,Ⅲ級(jí)78例,Ⅳ級(jí) 20例,V級(jí)18例。單側(cè)瞳孔散大25例,雙側(cè)散大10例。血腫量＜30 ml 21例,＞30～60 mL 111例,＞60 mL以上 66例。出血破入腦室者63例,既往有高血壓史者165例。

1.2治療方法所采用的治療方法主要根據(jù)入院時(shí)患者臨床表現(xiàn)、出血量、出血部位、中線移位情況、患者及家屬的意見、經(jīng)濟(jì)狀況和其他因素綜合判斷來確定。42例行保守治療,80例行小骨窗血腫清除術(shù),76例行大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓[3]。以上病人中35例同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓組76例(A組),其中再出血2例,死亡 26例(34.2%);小骨窗開顱組80例(B組),其中14例再出血,死亡17例(21.9%);保守治療組42例(C組),再出血8例,死亡9例(21.4%)。共死亡52例,其中直接死于腦功能衰竭45例,其余8例術(shù)后4周內(nèi)死于并發(fā)癥。

表1 不同治療方式對(duì)不同出血量患者術(shù)后的影響

表2 不同治療方式對(duì)預(yù)后的影響 例

2.2隨訪結(jié)果存活 146例,隨訪 0.5～3 a。主要以意識(shí)情感及日常生活能力(ADL)分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)[2]。I級(jí):完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力;Ⅱ級(jí):獨(dú)立日常生活并部分恢復(fù)社會(huì)能力;Ⅲ級(jí):日常生活稍需別人幫助,拄拐行走;Ⅳ級(jí):保留意識(shí)但臥床,日常生活需人幫助;V級(jí):植物生存。3種治療方式對(duì)不同出血量患者預(yù)后隨訪結(jié)果見表1。其中良好以上者,小骨窗血腫清除術(shù)組與保守治療組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但二者明顯高于大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

對(duì)高血壓腦出血的治療已進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)期大量的研究工作,但對(duì)具體病人究竟應(yīng)該采取內(nèi)科藥物治療還是手術(shù)治療,在何時(shí)、采取何種手術(shù)方式等問題目前仍有很大爭(zhēng)論[2]。

高血壓腦出血后,腦內(nèi)血腫可破壞血腦屏障,增加血管通透性,引起周圍腦組織水腫,出血常在發(fā)病20～30 min即可形成血腫,腦出血后6～7 h血腫周圍開始出現(xiàn)水腫,腦組織不可逆壞死,而且隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重,24 h達(dá)高峰[1]。

高血壓腦出血的病理變化有以下幾方面:(1)對(duì)出血部位腦組織的直接破壞。(2)出血周圍部位的移位和變形對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生切割、壓迫引起局部微血管痙攣、梗阻。(3)血腫分解產(chǎn)物的損害作用使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。(4)顱內(nèi)壓增高甚至腦疝形成。不論采取何種治療方法都應(yīng)考慮病理損害的過程[4]。如果治療及時(shí),這種損害造成的神經(jīng)功能障礙有恢復(fù)的可能。

針對(duì)其病理變化過程,治療的根本目的是而且也只能是減少繼發(fā)性損害,因?yàn)樵l(fā)性損傷在出血的當(dāng)時(shí)已經(jīng)形成。因此,在治療方法的選擇過程中,我們首要和必須考慮的問題是:治療方法給患者帶來的利益和損害的對(duì)比。治療方法的選擇過程就是患者受益最大化的追求過程。選擇治療方法時(shí),我們需要考慮患者的病情(臨床表現(xiàn)、出血量的大小、部位、出血的速度、病情的進(jìn)展、中線偏移情況、水腫程度)、患者及家屬的意見。治療方法主要有:內(nèi)科保守治療,血腫鉆孔引流、抽吸術(shù)(立體定向)[5],內(nèi)窺鏡下血腫清除[6],小骨窗開顱血腫清除術(shù)和大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓。

內(nèi)科保守治療沒有手術(shù)不可避免的創(chuàng)傷,只需考慮出血原發(fā)性創(chuàng)傷和繼發(fā)性創(chuàng)傷的大小,因此,出血量＜30 mL的幕上出血(老年患者可適當(dāng)放寬),病情穩(wěn)定或漸趨穩(wěn)定,中線沒有移位,或有輕微移位等腦出血后意識(shí)狀態(tài)1～2級(jí)的患者可考慮保守治療;而年老體弱,伴有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)的出血量較大者亦可行保守治療。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的原則[7],比較容易被神經(jīng)外科醫(yī)師所接受,局麻下可進(jìn)行,療效確切,操作簡(jiǎn)便,時(shí)間短,操作視野小,要求定位準(zhǔn)確、操作精細(xì)。但無大骨瓣開顱血腫清除術(shù)后的去骨瓣減壓作用,不適合血腫量大、已經(jīng)出現(xiàn)腦疝病人,以及術(shù)后估計(jì)腦水腫難以控制病人。本組病人中有8例因術(shù)后腦水腫而再次行去骨瓣減壓術(shù)。我們的體會(huì)是根據(jù)血腫大小及形態(tài),避開重要功能區(qū),血腫腔距皮質(zhì)層最近,避免一切不必要的操作和損傷,盡量減少對(duì)腦組織的牽拉,不強(qiáng)求去除全部血腫,特別是較硬韌的血腫,以免切除時(shí)造成新的出血,對(duì)于深部血腫,防止反復(fù)止血而造成損傷,對(duì)于小的出血點(diǎn),可用明膠海綿或止血紗布止血,然后血腫腔置放引流管,觀察引流液情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血,引流殘余血腫及血性腦脊液,減輕術(shù)后不良反應(yīng)。

大骨瓣血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓適用于出血量大、腦水腫明顯、中線移位明顯、顱內(nèi)壓高、腦血流減少、腦干受壓的危重病人。具有直視下手術(shù),血腫清除徹底,止血完全,術(shù)后降低顱內(nèi)壓效果可靠等特點(diǎn),但此法時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,手術(shù)耐受差,病死率較高[8],不適用于病情較輕及嚴(yán)重臟器功能不全患者。

對(duì)出血量較小(＜30 mL)內(nèi)科保守治療效果較好,無需手術(shù);出血量＜60 mL、意識(shí)清醒和神經(jīng)功能障礙較輕者,手術(shù)效果較好,有時(shí)可行保守治療;而意識(shí)障礙和神經(jīng)功能障礙較重者,中度昏迷或淺昏迷、在腦疝臨界期的病人及時(shí)手術(shù)治療效果較好,拖延時(shí)間越長(zhǎng)效果越差;對(duì)出血量較大,病情進(jìn)行性加重,已深昏迷、腦疝時(shí)間較長(zhǎng)甚至雙側(cè)瞳孔散大者,內(nèi)、外科治療的效果都很差,但對(duì)這種病人如果采取了血腫清除+去除骨瓣減壓后,可有效降低顱內(nèi)壓,能相對(duì)延長(zhǎng)病人的存活時(shí)間等。

我們認(rèn)為,不能一概而論一種方式優(yōu)于另一種方式,每一種治療方式均有其適應(yīng)證,無論采取何種治療方式,目的都是防治繼發(fā)性損傷,降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦疝,恢復(fù)腦功能。應(yīng)遵循個(gè)體化的治療理念,采用骨窗大小和血腫量,血腫部位相關(guān)的個(gè)體化治療方法,追求病人利益的最大化,不宜刻意追求骨窗的大小。

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[3]汪基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

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[5]陳建華.高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療預(yù)后對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):20-22.

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