廖 耿 楊 職 藍(lán) 崧

廣東茂名市人民醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)附屬茂名醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科 茂名 525000

椎基動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)缺血性卒中主要危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為,血管內(nèi)支架成形術(shù)(PTAS)是治療椎基動(dòng)脈狹窄的有效方法。經(jīng)股動(dòng)脈入路是后循環(huán)支架成形術(shù)主要途徑,但有研究[1]認(rèn)為,經(jīng)橈動(dòng)脈(TRA)入路血管內(nèi)治療椎基底動(dòng)脈狹窄是可行和安全的方法。隨機(jī)對(duì)照研究表明[2],在介入治療急性冠脈綜合征方面,TRA和經(jīng)股動(dòng)脈途徑對(duì)比,前者能減少手術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)和重大并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道1例我院成功經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PTAS治療的顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄并腦梗死病例,同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)如下。

1 材料與方法

1.1病例報(bào)告患者男性,70歲。有高血壓史10 a,不規(guī)則治療;有“輸尿管結(jié)石”史。因“眩暈伴雙下肢乏力1周”于2007-09-12入院。入院體格檢查:血壓 160/90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。輕度中樞性右側(cè)面癱。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn);Romber試驗(yàn)(+)。余未見明顯陽(yáng)性征。09-13頭顱MR:右橋小腦臂、橋腦、雙側(cè)小腦多發(fā)腦梗死。MRA示基底動(dòng)脈下段顯影不良。09-19 CTA:椎基動(dòng)脈粥樣硬化改變,雙側(cè)椎動(dòng)脈近基底動(dòng)脈段高度狹窄。給予抗血小板、腦保護(hù)及對(duì)癥治療后于2007-10-05臨床好轉(zhuǎn)出院。2007-10-15上述癥狀再發(fā),伴雙眼水平復(fù)視、站立不穩(wěn)再次入院,繼續(xù)給予抗血小板、腦保護(hù)治療,并完善造影檢查。

1.2全腦血管造影(DSA)診斷左椎動(dòng)脈顱外段完全閉塞,右椎動(dòng)脈開口位于右鎖骨下動(dòng)脈偏下近頭臂干處,長(zhǎng)軸與鎖骨下動(dòng)脈近心端長(zhǎng)軸夾角90°(圖 A),5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管在椎動(dòng)脈起V1段固定困難。右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近基底動(dòng)脈處粥樣硬化并偏心性狹窄,病變長(zhǎng)約2 mm,狹窄程度約85%,近遠(yuǎn)端正常血管直徑3.0 mm(圖B)。雙側(cè)后交通動(dòng)脈未顯影。未見前循環(huán)向后循環(huán)形成側(cè)支代償。

1.3術(shù)前分析患者反復(fù)出現(xiàn)后循環(huán)缺血梗死表現(xiàn),DSA確證雙側(cè)椎動(dòng)脈為責(zé)任血管,屬癥狀性椎動(dòng)脈狹窄。由于左椎動(dòng)脈完全閉塞,雙側(cè)后交通動(dòng)脈缺如,故右椎動(dòng)脈為唯一后循環(huán)供血?jiǎng)用};高度狹窄的顱內(nèi)椎動(dòng)脈血流緩慢,引起后循環(huán)供血區(qū)灌注不足,且極易形成血栓導(dǎo)致嚴(yán)重梗死,所以有明確PTAS治療顱內(nèi)段右椎動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)癥。另考慮到患者右椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn),推測(cè)經(jīng)股動(dòng)脈入路固定導(dǎo)引導(dǎo)管困難,決定采取經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑行右椎動(dòng)脈PTAS術(shù)。

1.4治療經(jīng)過穿刺側(cè)行Allen試驗(yàn)為陰性后,Seldinger技術(shù)穿刺右橈動(dòng)脈成功后置入6 F動(dòng)脈鞘。配以0.035 inch超滑導(dǎo)絲將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置入右椎動(dòng)脈V2段近顱底處。再次超選造影確認(rèn)病變部位、性質(zhì)、程度。沿導(dǎo)引導(dǎo)管插入0.014 inch 300微導(dǎo)絲,并置于右側(cè)小腦前下動(dòng)脈。經(jīng)此導(dǎo)絲快速交換入3.0 mm×8.0 mm Apollo球囊擴(kuò)張式支架系統(tǒng)(上海微創(chuàng)公司),造影定位后用對(duì)比劑以6atm充盈球囊,釋放支架,隨即抽泄球囊,造影見支架定位無(wú)明顯改變,狹窄消失(圖C)。右椎基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈顯影良好。術(shù)中持續(xù)微泵注入尼莫地平防血管痙攣。手術(shù)時(shí)間20 min。

圖A:右椎動(dòng)脈開口位于右鎖骨下動(dòng)脈偏下近頭臂干處,長(zhǎng)軸與鎖骨下動(dòng)脈近心端長(zhǎng)軸夾角約 90°

圖 B:右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近基底動(dòng)脈處粥樣硬化并偏心性狹窄約85%

圖C:釋放支架后狹窄消失

1.5術(shù)后處理:常規(guī)監(jiān)護(hù)、控制血壓、抗血小板聚集、抗凝治療3 d。次日患者眩暈、復(fù)視消失,穿刺側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好,無(wú)局部血腫、假性動(dòng)脈瘤形成。1周后步行出院。

1.6術(shù)后隨訪出院后堅(jiān)持口服抗血小板聚集,半年后回院復(fù)查CTA示支架內(nèi)血管通暢,無(wú)狹窄。

2 討論

PubMed檢索所有有關(guān)于應(yīng)用TRA途徑行介入診治腦血管疾病的文獻(xiàn)。

Matsumoto等[3-4]先后報(bào)道2組T RA入路選擇性行腦血管造影技術(shù)病例,第一組患者70例,術(shù)前穿刺側(cè)上肢全部經(jīng)過行Allen試驗(yàn)評(píng)估。結(jié)果所有病例穿刺橈動(dòng)脈成功,成功完成頸動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈分別超過98%、95%;第二組共166例,其中12例患者由于上肢側(cè)枝循環(huán)不良、肱動(dòng)脈狹窄等原因放棄T RA入路。154例患者均獲成功。無(wú)嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生。Iwasak等[5]報(bào)道了526例T RA行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影的患者,結(jié)果除了5例患者因穿刺點(diǎn)疼痛、橈動(dòng)脈痙攣等原因?qū)е录夹g(shù)失敗外,其余病例均順利完成檢查。技術(shù)成功率達(dá)到99.0%。17例(3.2%)發(fā)生輕微并發(fā)癥:穿刺點(diǎn)輕微滲血12例,橈動(dòng)脈痙攣1例,尺動(dòng)脈血栓形成1例。Nohara等[6]回顧性分析60例T RA途徑腦血管造影檢查及介入治療病例,57例獲得成功。其中7例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)輕微滲血,1例前臂血腫,1例一過性手部發(fā)紅,1例出現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈夾層。所有以上并發(fā)癥均未導(dǎo)致永久功能缺損和延長(zhǎng)住院日。Wu等[7]評(píng)估46例經(jīng)TRA行選擇性全腦血管造影術(shù)檢查患者,成功率為93.5%。操作過程中有2例出現(xiàn)短暫性頭暈。Levy等[8]回顧129例132次經(jīng)T RA腦血管造影的病例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期和遲發(fā)輕微并發(fā)癥發(fā)生率為9%,其中圍術(shù)期并發(fā)癥包括4例橈動(dòng)脈短暫痙攣,2例不能通過肱動(dòng)脈,1例血腫形成,1例皮膚剝脫,1例劇烈疼痛。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

從已有文獻(xiàn)可見,在腦血管病介入診斷方面,應(yīng)用TRA成功率較高,達(dá)到93.5%～99.0%,技術(shù)失敗原因常見于穿刺部位劇烈疼痛、穿刺失敗、橈動(dòng)脈痙攣、肱動(dòng)脈狹窄等。輕微并發(fā)癥發(fā)生率3.2%～9%,常見穿刺點(diǎn)滲血、前臂血腫、相關(guān)動(dòng)脈血栓形成,橈動(dòng)脈痙攣等。所有文獻(xiàn)均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。目前尚未見與股動(dòng)脈入路隨機(jī)對(duì)照的研究報(bào)道。

Yip等[1]報(bào)道經(jīng)T RA行PT AS治療椎動(dòng)脈狹窄病變24例,技術(shù)成功率100%,支架置入平均12.7 min,無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后3 h內(nèi)一例患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。他們認(rèn)為T RA途徑行椎動(dòng)脈支架成形術(shù)安全有效,為不適合經(jīng)股動(dòng)脈途徑行介入治療的患者提供了一種簡(jiǎn)單實(shí)用的臨床方法。Patel等[9]報(bào)道經(jīng)TRA行PTAS治療47例椎基底動(dòng)脈狹窄患者,技術(shù)成功率100%,3例患者于圍手術(shù)期出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作,6 h后完全恢復(fù);1例患者因高灌注損傷致使腦出血,術(shù)后24 h死亡。Fessler等[10]為 2例因升主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張而采用T RA行右椎動(dòng)脈開口狹窄支架植入術(shù)的患者,手術(shù)成功,無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。Bendok等分析了4例顱內(nèi)后循環(huán)病變,經(jīng)股動(dòng)脈介入治療失敗后改為T RA入路,結(jié)果技術(shù)成功率達(dá)100%,過程順利。他們認(rèn)為對(duì)于后循環(huán)病變,TRA與經(jīng)股動(dòng)脈入路血管內(nèi)治療比較,前者更易于操控。以上文獻(xiàn)顯示,對(duì)于椎基動(dòng)脈病變的介入治療,T RA途徑成功率極高,達(dá)100%。本例患者經(jīng)股動(dòng)脈入路行全腦血管造影發(fā)現(xiàn)右椎動(dòng)脈開口偏低,長(zhǎng)軸與右鎖骨下動(dòng)脈夾角近90°,右椎動(dòng)脈超選造影時(shí),造影導(dǎo)管固定困難。遂決定選TRA入路行右椎動(dòng)脈顱內(nèi)狹窄段介入治療,經(jīng)過順利,手術(shù)成功,取得良好效果。盡管以上文獻(xiàn)均為病例回顧,但行支架成形術(shù)在治療椎基動(dòng)脈系T RA途徑較經(jīng)股動(dòng)脈入路更優(yōu)是顯而易見。其原因?yàn)?(1)解剖學(xué)因素。如右椎動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈入路導(dǎo)管常常難以超選到達(dá),而于TRA卻往往是最易于置入導(dǎo)管的腦血管。(2)TRA為指引導(dǎo)管提供較經(jīng)股動(dòng)脈入路更為優(yōu)異的穩(wěn)定性,這與橈動(dòng)脈途徑血管直徑較小有關(guān)。

綜上所述,我們認(rèn)為T RA途徑介入診治腦血管病技術(shù)可行,安全有效。尤其在介入治療椎基動(dòng)脈狹窄方面,更優(yōu)于股動(dòng)脈入路,可作為首選手術(shù)入路。

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