王業(yè)建 劉 新 ?；蹫?關(guān) 琦

1)河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院)鄭州 450000 2)河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450003

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起蛛網(wǎng)膜、軟腦膜進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的非化膿性炎癥性病變。結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中最具威脅性的疾病之一,也是腦膜炎的常見類型之一,也是常見的致殘率與致死率相當(dāng)高的重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]。我國(guó)目前是一個(gè)結(jié)核病發(fā)病率較高的國(guó)家,近年來(lái)由于結(jié)核桿菌基因突變,抗結(jié)核藥物研發(fā)相對(duì)滯后,抗生素、激素濫用及抗結(jié)核治療不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)核耐藥性增多,結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和病死率有明顯上升趨勢(shì)。我院在使用全身抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物,收到較好療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源本文 128例為我院及河南省胸科醫(yī)院2005-06～2009-11收治的 TBM 患者,男 71例,女 57例;年齡19～70歲,平均36.5歲。入選患者均符合結(jié)核性腦膜炎腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],隨機(jī)分為 2組,治療組65例,對(duì)照組63例,2組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、腦脊液壓力和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法2組患者均采用全身抗結(jié)核化療,口服潑尼松抑制炎癥等治療措施。(1)抗結(jié)核:給予3HRZE/9HR方案(H:異煙肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)劑量按常規(guī)體質(zhì)量計(jì)算,其中異煙肼加大劑量至10～20 mg/kg。(2)腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松 10～20 mg總療程6～8周;(3)應(yīng)用甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓,胞二磷膽堿促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等。治療組在上述治療的同時(shí)腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療:腦脊液置換具體方法是,常規(guī)腰穿成功后,先測(cè)腦脊液壓力,然后放出腦脊液5 mL,注入等量生理鹽水作為置換液,如此重復(fù)置換4次,每次間隔10 min,最后給予異煙肼50 mg+地塞米松3 mg+胞二磷膽堿250 mg,以等量的腦脊液稀釋后緩慢注入,每周2～3次,隨著癥狀緩解,逐漸減少給藥次數(shù)直至減完,最長(zhǎng)給藥2個(gè)月。

表1 臨床表現(xiàn)

1.3療效評(píng)定結(jié)核性腦膜炎的療效評(píng)定參照文獻(xiàn)[3-4]制定如下:(1)治愈:臨床癥狀和體征消失,無(wú)并發(fā)癥,腦脊液檢查連續(xù)2次正常。(2)好轉(zhuǎn):癥狀和體征減輕或消失,無(wú)合并癥,腦脊液檢查有一定改善。(3)無(wú)效:癥狀和體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn),腦脊液改善不明顯或病情惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,2組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

按選例標(biāo)準(zhǔn),2組共選128例患者,因不合作、經(jīng)濟(jì)困難、原發(fā)耐藥而退組的6例,對(duì)照組因多臟器衰竭死亡1例,最后治療組完成61例,對(duì)照組完成60例。治療組與對(duì)照組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。患者發(fā)熱、盜汗、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀持續(xù)時(shí)間,較未采用鞘內(nèi)給藥加腦脊液置換的患者減少2～ 8 d。

2組治療前腦脊液生化、白細(xì)胞及壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)較前有不同程度改善(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),在降低蛋白和壓力方面治療組有顯著優(yōu)勢(shì)(P＜0.01),見表2。

表2 2組治療前后腦脊液生化、白細(xì)胞數(shù)目及壓力變化比較(s)

表2 2組治療前后腦脊液生化、白細(xì)胞數(shù)目及壓力變化比較(s)

組別 n 時(shí)間 蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)白細(xì)胞(×106/L)壓力(mmH2O)治療組 61 治療前 4.05±1.76 1.27±0.48 103±6.9 510±140 305±20治療后 0.36±0.06 2.69±0.29 126±5.1 60±15 150±20對(duì)照組 60 治療前 3.8±1.57 1.33±0.51 101±7.9 500±150 310±25治療后 0.51±0.09 2.61±0.31 115±5.6 120±20 200±15

治療后兩組總有效率經(jīng) χ2檢驗(yàn)有顯著差異(χ2=10.60,P＜0.01),2組療效比較見表 3。

表3 治療組與對(duì)照組療效比較 (例)

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所導(dǎo)致的腦膜非化膿性炎癥。這種非化膿性炎癥可以導(dǎo)致腦膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管通透性增高,血腦屏障被破壞,炎性滲出物導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻,從而使腦脊液蛋白升高。而腦脊液置換不但可以稀釋炎性、高蛋白的腦脊液,改善腦脊液循環(huán),防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水。還可使?jié)B出的紅細(xì)胞迅速被清除,能較快地緩解紅細(xì)胞刺激所致的頭痛、惡心等癥狀。鞘內(nèi)注射異煙肼能快速提高腦脊液中異煙肼濃度,形成高濃度的殺菌環(huán)境,從而較快殺死腦脊液中結(jié)核桿菌,并且能夠降低全身用藥所帶來(lái)的不良反應(yīng);鞘內(nèi)注射地塞米松能降低毛細(xì)血管通透性和細(xì)胞膜的通透性、減少炎性反應(yīng)、促進(jìn)腦和腦膜炎癥的消散吸收,減輕腦水腫和減低顱內(nèi)壓,抑制纖維結(jié)締組織增生等作用。并且有助于粘連松解,消除壓迫,改善腦脊液循環(huán),促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎的恢復(fù);在前藥的基礎(chǔ)上加上胞二磷膽堿能促進(jìn)卵磷脂的生物合成,增加腦血流量與氧耗量,改善腦循環(huán)與代謝,改善腦的機(jī)能[5]。三藥合用可減輕腦膜及腦實(shí)質(zhì)的充血水腫等炎癥改變,防止蛛網(wǎng)膜增厚粘連,又可增加腦血流量而增加藥物濃度加強(qiáng)療效,從而縮短治療時(shí)間,提高治愈率,減少或減輕并發(fā)癥,降低病死率。

從本研究可以看出:治療組患者在發(fā)熱、盜汗、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組有明顯縮短;治療組在改善腦脊液生化指標(biāo)方面也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),特別是在降低腦脊液蛋白含量和腦脊液壓力方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(＜0.01);治療組總有效率(96.72%)與對(duì)照組總有效率(76.67%)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射,不僅能加快腦脊液的恢復(fù),也加快癥狀和體征好轉(zhuǎn),縮短治療時(shí)間,提高治愈率,減少并發(fā)癥,降低病死率,是治療成人結(jié)核性腦膜炎一種有效和較安全的方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

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