黃 全 黃健聰 楊建茹 駱賢輝 包明麗

廣東珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 珠海 519070

本研究通過(guò)FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有占位效應(yīng)的顱腦 損傷患者的兩側(cè)顱內(nèi)壓,旨在探討顱內(nèi)壓差的變化和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2008-07～2010-02顱腦外傷住院患者50例為觀察組,男36例,女14例,年齡18～75歲,平均33.5歲。硬膜外血腫20例,硬膜下血腫11例,腦內(nèi)血腫7例,腦挫傷12例,其中血腫繼續(xù)增大23例。左側(cè)24例,右側(cè)26例。手術(shù)治療26例,非手術(shù)治療24例。伴有視通道損傷、視神經(jīng)病變、白內(nèi)障等患者不入選,因這些病變會(huì)導(dǎo)致誘發(fā)電位明顯延長(zhǎng),影響觀察結(jié)果。正常對(duì)照組30例,男20例,女10例,年齡20～56歲,平均 29.6歲,均為非顱內(nèi)病變、意識(shí)狀態(tài)清醒、無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的患者。

1.2實(shí)驗(yàn)儀器應(yīng)用NIP410型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(重慶海威康公司生產(chǎn)),閃光眼罩,光源為黃色氖光,波長(zhǎng)(590±5)nm,亮度 20000 cd/M2,閃光刺激頻率 1.0 Hz,閃光脈沖寬度2 ms,閃光次數(shù)70次。8 mm銀盤葵狀電極(術(shù)后病人用針刺電極),計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng),打印輸出系統(tǒng)。

1.3操作方法被測(cè)試者平臥,雙眼閉合。將閃光眼罩緊貼于眼眶并固定,紀(jì)錄電極分別置于枕骨粗隆上1.5 cm,左右對(duì)稱放置,相距3 cm。參考電極置于前額中線發(fā)際處,接地電極位于眉間,電極間阻抗低于50 kΩ?；颊呷朐簳r(shí)、以后每天檢測(cè) 1次,分別監(jiān)測(cè)左右通道誘發(fā)電位,記錄兩側(cè)FVEP的N2波對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓值,以mmH2O為單位。每次監(jiān)測(cè)連測(cè)3次,2次之間間隔5 min,取平均值。

1.4 FVEP波形識(shí)別N2波是較早出現(xiàn)的大波峰,波形較穩(wěn)定。如果是標(biāo)準(zhǔn)的尖頭波,取值點(diǎn)在波峰。如果是平頭波或馬鞍型波,則取值點(diǎn)在平頭波或馬鞍型波的中間部分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將觀察組、血腫增大組和對(duì)照組兩側(cè)N2波對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,統(tǒng)計(jì)方法采用單因素方差分析,P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組顱內(nèi)壓和兩側(cè)壓力差大于對(duì)照組,顱內(nèi)血腫增大或一側(cè)腦挫傷加重時(shí),壓力差也隨之加大,具體見(jiàn)表1。當(dāng)幕上血腫＞30 mL時(shí),壓力差明顯升高。壓力差達(dá)到 180 mmH2O時(shí),腦疝的發(fā)生率增高。開(kāi)顱清除血腫后或經(jīng)保守治療血腫縮小、腦水腫減輕,壓力差也隨之下降。雙側(cè)都有腦挫傷或者雙側(cè)都有顱內(nèi)血腫,兩側(cè)壓力差值增高不明顯,但平均顱內(nèi)壓增高。

表1 各組兩側(cè)顱內(nèi)壓和壓力差的比較(s,mmH2O)

表1 各組兩側(cè)顱內(nèi)壓和壓力差的比較(s,mmH2O)

2組比較,*P＜0.01

組別 n 高顱壓側(cè)(病變側(cè))低顱壓側(cè)(對(duì)側(cè))壓力差觀察組 50 219.31±36.30 155.08±16.22 63.04±18.20*血腫增大組 23 323.99±26.92 217.63±24.18108.33±18.52對(duì)照組 30 120.45±17.20 104.07±21.94 17.26±16.38

3 討論

FVEP是指由于彌散的非模式的閃光刺激視網(wǎng)膜后引起枕葉大腦皮質(zhì)的電位變化[1],能反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮層通路的完整性。York分別于1981年、1984年發(fā)現(xiàn)重型腦外傷、腦積水病人FVEP的N2波潛伏期延長(zhǎng),N2波潛伏期同顱內(nèi)壓之間存在線性相關(guān)[2-3]。Liasis等[4]也證明FVEP的變化在時(shí)相上與顱內(nèi)壓變化有高度的一致性。近年,國(guó)內(nèi)學(xué)者[5-7]進(jìn)行了大量的FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓的對(duì)比性研究,表明兩者之間無(wú)差異,證明FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有可靠性。顱內(nèi)壓升高時(shí),神經(jīng)元及纖維缺血缺氧,腦脊液PH值降低,乳酸濃度增高,神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯,FVEP波峰潛伏期延長(zhǎng),其延長(zhǎng)時(shí)間與顱內(nèi)壓成正比[5]。

FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓是分別測(cè)量?jī)蓚?cè)的N2波潛伏期的時(shí)間通過(guò)機(jī)器測(cè)算出來(lái)的顱內(nèi)壓,一般取兩側(cè)的平均值表示。FVEP能夠分別監(jiān)測(cè)兩側(cè)顱內(nèi)壓的特點(diǎn),是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)所不具備的。正是因?yàn)镕VEP能分別測(cè)量?jī)蓚?cè)顱內(nèi)壓,反映顱內(nèi)分腔壓力梯度,當(dāng)一側(cè)有腦挫傷、顱內(nèi)血腫等占位效應(yīng)時(shí),其電位傳導(dǎo)減慢,N2波潛伏期延長(zhǎng),顱內(nèi)壓值高于對(duì)側(cè),兩側(cè)之間存在壓力差。一側(cè)占位效應(yīng)明顯時(shí),不但平均顱內(nèi)壓升高,壓力差也隨之增加;而占位效應(yīng)減輕時(shí),平均顱內(nèi)壓降低,壓力差也減少。本組血腫繼續(xù)增大的23例,均呈現(xiàn)雙側(cè)顱內(nèi)壓增高,但血腫側(cè)顱內(nèi)壓增高更為顯著,故壓力差明顯加大。開(kāi)顱血腫清除、減壓后,雙側(cè)顱內(nèi)壓降低,血腫側(cè)降低明顯,所以壓力差減少。壓力差達(dá)到超過(guò)180 mmH2O時(shí),由于較大的壓力梯度,高壓力側(cè)部分腦組織向低壓力側(cè)移位,形成腦疝危險(xiǎn)性大大增加。通過(guò)多次、間斷的監(jiān)測(cè),便可了解兩側(cè)顱內(nèi)壓和壓力差的值,作出曲線趨勢(shì)圖,以判斷顱內(nèi)占位是否發(fā)展,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝出現(xiàn)之前的短暫階段,即腦疝前驅(qū)期。在此階段采取積極的干預(yù)治療措施,能夠提高治愈率,減少致殘率和病死率。

顱內(nèi)壓是較敏感的指標(biāo),比一般生命體征和意識(shí)狀態(tài)能更早地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)情況變化[8],在臨床癥狀出現(xiàn)之前顱內(nèi)壓可能就已經(jīng)升高,兩者有一定的時(shí)間差。當(dāng)監(jiān)測(cè)到顱內(nèi)壓或壓力差逐漸增大時(shí),應(yīng)復(fù)查CT,一有手術(shù)指征,盡快開(kāi)顱。對(duì)FVEP無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)壓力梯度的研究,證明其變化與臨床表現(xiàn)相一致,具有可靠性,可應(yīng)用于外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦出血等占位效應(yīng)患者病情發(fā)展趨勢(shì)的觀察和判斷,指導(dǎo)治療。

[1]Desch LW.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus[J].Dev Med Child,2001,43(2):113-117.

[2]Yo rk DH,Pulliam MW,Rosenfeld JG,et al.Relationship between visual evoked potentials and intracranial pressure[J].Neurosurg,1981,55:909.

[3]York D,Legan M,Benner S,et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J].Neurosurgery,1984,14:456.

[4]Liasis A,T hompson DA,Hayward R,et al.Sustained raised intracranial pressure implicated only by pattern reversal visual evoked potentials after cranial vault ex pansion surgery[J].Pediatr Neurosurg,2003,39(2):75-80.

[5]周冀英,彭國(guó)光,程遠(yuǎn),等.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的可行性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,10:1829-1830.

[6]么憲偉,陸兵勛,李艷麗,等.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的可行性臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(6):558-560.

[7]周青,徐如祥,劉策,等.無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):634-637.

[8]群亮,張賽.4050例顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)的臨床報(bào)告[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2008,3(2):76-78.