宋宏杰 王默力 楊小平 王志群 信 紅

1)北京豐臺(tái)醫(yī)院(南院)神經(jīng)內(nèi)科 北京 100070 2)北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053 3)吉化總醫(yī)院 吉林132001

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指由于腦缺血所致的短暫局限性神經(jīng)功能缺失,一般持續(xù)時(shí)間＜24 h,其臨床癥狀和體征多為短暫性或多變性,也可導(dǎo)致進(jìn)展性卒中或完全性卒中。隨著先進(jìn)診斷技術(shù),尤其MRI技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,基于組織學(xué)水平的 TIA概念正在逐漸被接受。受到DWI、PWI聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死的啟發(fā),本研究對(duì)34例TIA患者間歇期行常規(guī)頭顱MRI、DWI和PWI檢查,結(jié)果如下。

1 資料和方法

回顧性研究,本研究入選病例均來自2004-05～2005-11宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人;TIA的診斷依據(jù)1995年中國(guó)腦血管病疾病分類[1]結(jié)合臨床表現(xiàn)、常規(guī)頭 MRI、PWI、DWI、M RA、DSA及血管超聲結(jié)果篩選頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA病人,男25例,女9例;年齡 34～77歲,平均 56.3歲。

所有TIA病例均進(jìn)行常規(guī)頭顱MRI檢查及血管超聲檢測(cè)。記錄神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS):依據(jù)TIA發(fā)作時(shí)神經(jīng)科查體或記錄評(píng)定,平均6.68±2.65;TIA的發(fā)作持續(xù)時(shí)間(t),≥30 min 11例,＜30 min 23例;TIA發(fā)作頻率(f)(按日、周、月發(fā)作的計(jì)為頻發(fā),按年發(fā)作的計(jì)為偶發(fā)),頻發(fā) 24h例,偶發(fā) 10例;末次發(fā)作距 M RI檢查時(shí)間(mt),按天計(jì),平均5.48±4.41。

應(yīng)用1.5T超導(dǎo)型全身M R掃描儀(Siemens Sonata),T1WI采用SE序列;T2WI采用TSE序列;DWI采用EPI序列;PWI采用應(yīng)用平面回波自由衰減序列連續(xù)掃描60次,在第10次掃描時(shí),經(jīng)靜脈快速團(tuán)注Gd-DTPA,劑量0.2 mmol/kg,注藥速度為 5 mL/s。完成掃描后,采用灌注后處理軟件計(jì)算出腦血流灌注參數(shù)圖:局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)和平均通過時(shí)間(MT T)、達(dá)峰時(shí)間(TTP))圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)這些圖像進(jìn)行分析,觀察比較腦內(nèi)兩側(cè)灌注區(qū)別,再共同閱片,對(duì)灌注異常區(qū)達(dá)成統(tǒng)一意見。然后進(jìn)行定性分析。

綜合M RA、DSA及超聲(TCD)檢測(cè)判定血管狹窄,作以下分類:正常-輕度狹窄(＜50%)、中重度狹窄(50%～99%)。

采用SPSS11.5軟件包處理數(shù)據(jù),對(duì)于率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn),對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)、方差分析方法進(jìn)行檢驗(yàn),對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIA患者PWI、DWI與臨床癥狀的相關(guān)研究全部病例發(fā)現(xiàn)9例(26.5%)DWI異常,23例(67.6%)PWI異常。PWI異常率明顯高于DWI異常率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

PWI、DWI異常(+)、正常(-)組間 NIHSS、mt經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P值均＞0.05,見表 1。采用析因方差分析組間NIHSS差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TIA持續(xù)時(shí)間組間沒有顯著性差異,經(jīng)秩和檢驗(yàn)P值分別為0.513、0.759;TIA發(fā)作頻率:DWI(-)組頻發(fā)18例偶發(fā)7例,DWI(+)組頻發(fā)6例偶發(fā)3例,PWI(-)組頻發(fā)6例偶發(fā) 5例,PWI(+)組頻發(fā)18例偶發(fā)5例,采用四格表χ2檢驗(yàn)、組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),P值分別1.000、0.232,均＞0.05。

表1 PWI、DWI異常、正常組間NIHSS、末次發(fā)作距M RI檢查時(shí)間(mt)比較

2.2 TIA的DWI、PWI表現(xiàn)34例TIA病例,經(jīng)常規(guī) T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、Flair像證實(shí)有9例出現(xiàn)與臨床癥狀相符的責(zé)任梗死灶,DWI圖像上病灶區(qū)為高信號(hào),見圖1-2。TIA梗死灶分布特點(diǎn):位于殼核后部者5例,殼核+尾狀核1例,額顳葉皮層1例,側(cè)室旁半卵圓中心2例;按病變所屬血管分布區(qū)劃分:位于大腦中動(dòng)脈皮層淺支1例,大腦中動(dòng)脈深穿支6例(其中豆紋動(dòng)脈5例),大腦前中動(dòng)脈分水嶺區(qū)2例。腔隙性病灶的 7例,直徑5～10mm,均位于大腦中動(dòng)脈深穿支分布區(qū)。

34例TIA病例完成PWI檢查,綜合分析MT T、T TP圖及rCBF、rCBV 圖,得 PWI正常 11例(32.4%)異常 23例(67.6%)。PWI異常組均表現(xiàn)M TT和TTP圖異常,其中延遲20例,縮短3例;rCBF圖異常15例(26.5%)表現(xiàn)為增高6例減少9例;rCBV圖異常 8例(23.5%),增高減少各4例。說明TIA病例 MTT、T TP圖異常率高。PWI異常組中6例DWI陽性者 rCBF下降、MTT和TTP延遲4例,見圖2-4,其中2例同時(shí)rCBV減少,3例DWI病灶區(qū)小于 TTP異常區(qū);而其余17例DWI陰性者15例表現(xiàn)為MT T延長(zhǎng)和TTP延遲,見圖 5-6。

圖1 T2

圖2 DWI

圖3 T TP

圖4rCBF

圖5 DWI

圖6 TTP

2.3 TIA患者責(zé)任血管病變34例 TIA患者檢查頭頸血管超聲 13例,DSA 5例,超聲+DSA 9例,超聲+M RA 7例。綜合判定責(zé)任血管中重度狹窄13例(38.2%),正常-輕度狹窄21例(61.8%)。將血管病變與 PWI對(duì)比:責(zé)任血管中重度狹窄的13例病人 PWI均陽性,正常-輕度狹窄 21例中PWI陽性10例,陰性11例。經(jīng)四格表 χ2檢驗(yàn),P=0.002,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

責(zé)任血管病變程度與DWI異常有差異,DWI正常的TIA病人血管病變輕,以正常、輕度狹窄為主(18例占72%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用四格表χ2檢驗(yàn),P=0.057。責(zé)任血管病變程度不同組間 TIA臨床指標(biāo)(t、NIHSS、f)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

DWI影像異常反映細(xì)胞內(nèi)水腫,而缺血腦組織存在總含水量的變化異常。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道TIA的DWI異常率波動(dòng)在21%～67%[2-4],Kidwell[5]研究TIA患者的DWI表現(xiàn)報(bào)道:DWI異常48%。國(guó)內(nèi)狄幸波[6]報(bào)道63例 TIA患者發(fā)現(xiàn) 23例(36.5%)DWI異常,其中17例(27%)T2WI與DWI均顯示在同一部位,6例僅DWI異常;而本組T2WI與DWI均顯示在同一部位病灶。上述都說明有部分TIA患者確實(shí)存在梗死灶。本研究TIA患者梗死灶特點(diǎn):大腦深部均為腔隙性病灶,殼核、尾狀核(大腦中動(dòng)脈深穿支分布區(qū))為好發(fā)部位,其次皮層或分水嶺區(qū)。本研究中有6例DWI、PWI均陽性,其中3例DWI病灶區(qū)小于 PWI異常區(qū),提示 TIA也需要包括溶栓及神經(jīng)保護(hù)治療在內(nèi)的積極處理。

PWI是評(píng)估大腦血液流變學(xué)的一個(gè)良好方法,可以計(jì)算腦血流灌注的四個(gè)參數(shù),互相補(bǔ)充,能夠快速、無創(chuàng)、更全面地反映腦血流的狀態(tài),明確腦血流動(dòng)力學(xué)的異常具體是哪一方面的異常,有助于臨床治療策略的制定。綜合分析灌注參數(shù),可以了解血流改變的具體情況:(1)組織灌注不足:MTT明顯延長(zhǎng),rCBV減少,rCBF明顯減少;(2)側(cè)支循環(huán)形成:M TT延長(zhǎng),rCBV增加或接近正常;(3)組織再灌注:MTT縮短或正常,rCBV增加,rCBF正?；蜉p度增加;4)組織過度灌注:rCBV與rCBF均顯著增加。本研究PWI異常均表現(xiàn)MT T、TTP圖的異常,提示PWI的M TT和 T TP是顯示腦血流動(dòng)力學(xué)的最敏感指標(biāo),能夠敏感反映TIA間期腦血流狀態(tài)。TTP延遲的主要原因是血流速度減慢和側(cè)支循環(huán)供血。MTT延遲提示腦灌注壓降低,腦灌注儲(chǔ)備受損,說明TIA患者的腦血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制要綜合血管病變及其他原因,如血黏度、灌注壓等,預(yù)防其進(jìn)一步的血供減少而發(fā)展成完全卒中。6例 PWI、DWI陽性者 rCBF下降、MT T和T TP延遲4例,其中2例同時(shí)rCBV減少,與以往報(bào)道[6-7]有不同。評(píng)估本組PWI,涵蓋了上述4種血流改變的情況,但主要表現(xiàn)為前2種。

本研究中TIA的PWI異常率明顯高于DWI,與以往報(bào)道[6-8]相符。TIA患者PWI正常、異常組間責(zé)任血管病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明TIA患者的腦血流動(dòng)力學(xué)改變與其責(zé)任血管中重度狹窄病變密切相關(guān),這與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相符。

Engelter[10]等研究發(fā)現(xiàn),DWI異常的TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間平均為7.1 h,而 DWI顯正常者為 3.2 h。而本研究中TIA患者的PWI、DWI異常、正常組間和責(zé)任血管正常、輕度狹窄、中重度狹窄組間NIHSS評(píng)分、TIA持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示雖然血管的狹窄程度可能影響患者臨床癥狀的輕重,但是由于受側(cè)枝循環(huán)代償供血等因素的影響,TIA臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈狹窄程度及影像學(xué)并不一致。僅以臨床癥狀的可復(fù)性及持續(xù)時(shí)間等表象診斷TIA缺乏科學(xué)依據(jù)。

TIA和完全性卒中有著相似的危險(xiǎn)因素和血管病變,所有TIA患者都有發(fā)生血管事件的危險(xiǎn),其關(guān)鍵在于內(nèi)在的發(fā)病機(jī)制而不是癥狀持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。實(shí)際上部分TIA已經(jīng)發(fā)生腦梗死,而大部分存在持久的血流動(dòng)力學(xué)異常,且TIA后近期卒中的危險(xiǎn)性較高,積極進(jìn)行相關(guān)檢查和危險(xiǎn)因素的評(píng)估及其進(jìn)一步的治療尤為必要。對(duì)于有條件的醫(yī)院和患者,建議行常規(guī)頭 MRI(T1WI、T2WI)、DWI、PWI、頭頸部血管檢查。

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