趙詠梅

鄭州市第一人民醫(yī)院ICU 鄭州 450000

近年研究證實,早期、積極、充分液體復蘇是逆轉休克病情、降低病死率的關鍵。本文擬觀察6%羥乙基淀粉(商品名:萬汶,VOLUVEN 130/0.4)在治療感染性休克中的療效,改善腦微循環(huán),從而改善腦氧代謝的作用以及病人腦氧供需平衡的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料2009-05～2009-10本院ICU感染性休克患者48例,男 29例,女 19例;年齡 20～76歲,平均(43.4±5.6)歲。其中 COPD重癥肺炎21例,急性胰腺炎 4例,急性化膿性闌尾炎術后5例,糖尿病合并肺部感染14例,大泡皮膚松解癥合并皮膚感染1例,急性膽囊炎3例。48例病人按數字隨機法分為萬汶組(治療組)和鹽水組(對照組)各24例?；颊咭话阗Y料,見表1。

表1 2組患者一般資料 (s)

表1 2組患者一般資料 (s)

2組對照差異有統(tǒng)計學意義,P＜0.05

組別 n 性別(男/女)年齡(歲)體質量(kg)身高(cm)萬汶組 24 16/8 44.6±2.655.5±11.8 163.2±10.1鹽水組 24 13/1145.9±4.153.2±12.2 166.1±9.2

1.2感染性休克診斷標準[2](1)有明確感染灶;(2)有全身炎癥反應存在;(3)收縮壓低于90 mmHg或較原來基礎值下降40 mmHg,經液體復蘇后1 h不能恢復或需血管活性藥維持;(4)伴有器官組織的低灌注,如尿量＜30 mL/h或有急性意識障礙等;(5)血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。

1.3方法部分病人術后由病房轉入ICU,在纖維支氣管鏡導引下經鼻氣管插管;其余均由手術室轉入。全部病人行機械通氣,呼吸頻率 13～16次/min,潮氣量 8～10 mL/kg,FiO240%～50%,PEEP 3～8 cm H2O;發(fā)生人機對抗時持續(xù)或間斷由靜脈輸液泵注入咪達唑侖。

臨床診斷感染性休克后隨機將患者分為2組,在早期擴容期分別使用6%羥乙基淀粉、生理鹽水。2組患者容量負荷試驗的步驟包括:(1)測量并記錄CVP基礎水平;(2)根據患者情況,10 min內分別快速靜滴上述兩種藥品100 mL;(3)觀察患者癥狀、生命體征的變化;(4)監(jiān)測CVP改變的幅度(遵照2～5 cmH2O原則)。2組患者的其他治療方案相比較無差異。

1.4各種有創(chuàng)監(jiān)測在局麻下行左側橈動脈穿刺置管,監(jiān)測平均動脈壓并備取血樣檢測,右鎖骨下靜脈穿刺置管以備采集血樣。分別于用藥前、用藥后30 min、6 h三個時段,抽取動靜脈血樣作對照值和實驗值,并作血10項,動靜脈血氣分析、血乳酸鹽等血液學檢查。按標準公式計算下列參數:CaO2=(Hgb×1.36×SaO2+PaO2×0.0031)×10(mL/L),CJVO2=(Hgb×l.36×SJVO2+PJVO2×0.0031)×10(mL/L),CERO2=(CaO2-CJVO2)/CaO2,Ca-JVO2:(CaO2-CVO2)。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計量資料用(s)表示,組間比較用NOVA(單因素方差分析)檢驗,各組治療前、后各參數比較使用配對t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組氧供需平衡的變化對照組氧代謝指標CJVO2、SJVO2、ABL、JVBL2進行性增高,CERO2進行性降低,尤其在6 h時段更明顯,與30 min時段比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);試驗組 CJVO2、SJVO2、CERO2各時段差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),ABL、JVBL2在6 h時段明顯降低,與 30 min時段比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表2。

2.2 2組氧供需平衡變化2組氧供需平衡的變化與對照組相比,在 6h時段,試驗組氧代謝指標 CJVO2、SJVO2、ABL、JVBL2顯著降低,CERO2顯著增高,差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05,見表2。

表2 2組氧供需平衡的變化(s)

表2 2組氧供需平衡的變化(s)

組內比較,*△P＜0.05;與對照組組間比較,△P＜0.05

項 目 組別 0 h 0.5 h 6 h CaO2(ml/L)萬汶組 157.4±25.8 159.3±24.8 164.4±24.6*鹽水組 159.4±24.8 158.4±24.6 160.2±22.5*△CJVO2(ml/L)萬汶組 100.3±19.4 102.2±21.2 112.2±25.1*鹽水組 98.7±20.2 99.7±25.3 101.3±18.1△CERO2(%)萬汶組 36.5±3.4 34.2±5.6 35.6±4.7鹽水組 35.8±5.3 36.2±5.6 35.2±5.8 SJVO2(%)萬汶組 65.6±7.8 67.8±7.3 80.2±11.6*鹽水組 64.1±5.8 65.4±6.8 74.5±6.7*△ABL(mmol/L)萬汶組 2.21±0.53 2.01±0.34 1.82±0.22鹽水組 2.06±0.58 2.25±0.47 2.39±0.16△JVBL(mmol/L)萬汶組 2.29±0.33 2.18±0.56 2.06±0.31*鹽水組 2.24±0.48 2.36±0.65 2.42±0.25△MAP(mmHg)萬汶組 40.8±14.5 49.6±7.9 75.9±5.5*鹽水組 42.6±15.2 46.2±3.3 56.6±9.6*△Hb(g/L)萬汶組 11.4±1.6 10.3±1.0 10.1±0.8鹽水組 11.9±1.8 10.4±1.1 10.2±1.0

3 討論

對于嚴重感染的病人,保持循環(huán)穩(wěn)定最好的治療是早期復蘇,液體復蘇的初期目標是保證足夠的組織灌注。嚴重感染和感染性休克時液體復蘇采用膠體還是晶體一直存在爭議。對感染患者和外科術后患者晶體液和膠體液復蘇的臨床薈萃分析顯示,盡管晶體液復蘇所需的液體量明顯高于膠體液,但膠體液和晶體液復蘇對肺水腫發(fā)生率、住院時間和28 d病死率均無明顯影響。2004年澳大利亞和新西蘭完成的生理鹽水和白蛋白容量復蘇的評估研究(SAFE study)證實白蛋白容量復蘇并不明顯優(yōu)于生理鹽水,但目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液比較的大規(guī)模臨床研究。

對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,典型的感染性休克血流動力學特點是心輸出量升高或正循環(huán)阻力降低。但心輸出量的增加或正常不代表感染性休克功能正常。

研究顯示,萬汶可改善毛細血管滲漏綜合征,能更早更快地提高組織氧分壓,改善組織氧合。多項研究均表明,用萬汶進行容量替代治療,可使促炎性因子釋放下降,上皮細胞黏附分子表達下降,可溶性黏附分子濃度降低。這些效果可以改善微循環(huán),減少內皮激活,從而降低內皮損傷,減少炎性反應。目前關于感染性休克期間全身及局部組織器官氧代謝失調的研究極少,而腦氧代謝的研究則更少,氧代謝指標ABL、JVBL是反映組織缺氧的敏感指標,是組織缺氧后無氧代謝啟動的標志[3]。本研究觀察到,感染性休克期間,ABL、JVBL進行性異常增高,說明感染性休克存在著腦缺氧,腦氧供需平衡失調。那么,此種缺氧是屬于哪種類型,研究結果表明,感染性休克期間各時段CaO2、MAP均不在正常范圍內,分別提示腦缺氧的存在低張性缺氧、循環(huán)性缺氧及血液性缺氧。平衡失調是以組織性缺氧為主的。

本研究試圖了解感染性休克期間腦氧代謝變化情況及6%羥乙基淀粉對感染性休克病人腦氧供需平衡的影響,以為感染性休克期間腦氧供需平衡失調的糾正提供新的治療藥物。本文觀察還發(fā)現,萬汶組 CJVO2、SJVO2、CERO2各時段均差異有統(tǒng)計學意義,ABL、JVBL在48 h、72 h兩個時段明顯降低,提示萬汶可明顯改善腦組織缺氧,從而糾正腦氧供需失衡。

[1]邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2007:24.

[2]Cruz J,Jaggi JL,Hoffstand CJ.Cerebral blood flow,vascular resistance and oxy gen metabolism in acute brain trauma.Redefining the role of cerebral perfusion pressure[J].Crit Care M et,1995,23:1 412-1 417. (收稿2010-04-11)