譚玉明 郭國志

河南輝縣市人民醫(yī)院 輝縣 453600

我科2006-01～2009-12收治的80例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者,采取腦脊液置換術治療,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我們將符合1995年第4次全國腦血管病會議的診斷標準,并將頭顱CT掃描或腰穿確診的80例SAH患者隨機分為治療組與對照組。治療組40例,男19例,女21例,年齡 30～60(平均 53)歲;對照組 40例,男 18例,女22例,年齡32～64(平均52.8)歲,有明確其他器官功能不全(不穩(wěn)定的心絞痛、嚴重的肺部感染等),全身衰竭,脊柱外傷,重度昏迷,生命體征不穩(wěn)定,有明顯腦積水,中線結構移位明顯,顱內血腫直徑＞1.5 cm的繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血不進入該組病例。2組平均年齡、性別起病形式、病程及嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2方法所有患者入院后即絕對臥床休息,保持安靜,給以脫水,降顱壓,抗纖溶,調控血壓,保持大小便通暢,解除精神緊張等常規(guī)治療。治療組在此基礎上加用腰穿腦脊液置換治療。方法為術前給予20%甘露醇125～250 mL脫水后10～30 min,常規(guī)腰椎穿刺成功后測壓,根據(jù)顱內壓情況選用等量置換法或減量置換法,緩慢放出5～8 mL血性腦脊液,再緩慢注入等量或少量的生理鹽水,置回針芯,間隔5～10 min后重復操作,每次置換3～4次,最后一次注入的生理鹽水內加入地塞米松5 mg。根據(jù)出血量的多少決定腦脊液置換術的間隔時間,若腦脊液顏色較紅,出血量較多,頭痛明顯,且能配合,1次/d,否則就隔日1次,每例置換 4～6次,當置換前腦脊液基本清亮后終止置換。術中術后要嚴密觀察患者意識、血壓、呼吸、脈搏及瞳孔變化。

1.3觀察指標觀察2組治療后頭痛持續(xù)時間、再出血、腦血管療攣、腦積水及治療4周后臨床療效等情況。

1.4療效判斷標準(1)治愈:癥狀消失,頭顱CT示出血完全吸收;(2)好轉:癥狀消失,但留有不同程度的后遺癥,如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、癡呆等;(3)惡化:指死亡或無好轉?？傆行?(治愈+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1頭痛持續(xù)時間治療組除3例死亡外,其余37例治療后頭痛持續(xù)時間3～13 d,平均(7.1±3.3)d;對照組除7例死亡外,其余33例頭痛持續(xù)時間8～28 d,平均(14.1±6.6)d,2組頭痛持續(xù)時間相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組并發(fā)癥比較治療組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05);治療組死亡 3例,對照組死亡7例,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組再出血率和對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3臨床療效2組療效比較,見表 2。

表2 2組臨床療效比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見急重癥,占卒中的10%～15%[1]。發(fā)病原因很多,顱內動脈瘤是其中最常見原因,占60%～70%。因此蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應首先行腦血管造影,發(fā)現(xiàn)動脈瘤后立即手術治療,這是最有效的方法。但在我國由于條件限制,蛛網(wǎng)膜下腔出血仍以內科保守治療為主,因此建立一種簡便易行,效果可靠的治療方法十分重要。蛛網(wǎng)膜下腔出血早期死亡以及后遺癥的發(fā)生與顱內壓增高,腦血管痙攣,蛛網(wǎng)膜是否粘連等因素有關。進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液使得顱內壓增高,紅細胞和血小板的破壞釋放出大量的去甲腎上腺素、5-羥色胺、前列腺素 E、兒茶酚胺等血管活性物質,可使腦血管痙攣,造成腦實質的缺血缺氧,并加重腦水腫,誘發(fā)腦梗死[2];血液刺激引起無菌性腦膜炎,加上腦血管痙攣,引起劇烈頭痛、嘔吐;腦脊液中的血液可阻塞上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒造成交通性腦積水,致顱內壓急劇增高,無菌性炎癥可導致蛛網(wǎng)膜粘連,使腦脊液吸收障礙造成腦積水。上述情況的發(fā)生除與出血量有關外,還和血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時間密切相關。因此,早期清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,阻止SAH病理生理中一系列惡性循環(huán),是減少死亡,提高生存質量的關鍵。

腦脊液置換不僅能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔內血性腦脊液,維持正常顱壓或降低顱內壓,稀釋血性腦脊液,迅速緩解臨床癥狀,體征明顯改善,而且能清除紅細胞、血小板分解后產(chǎn)生的氧合血紅蛋白、5-羥色胺、前列腺素等血管活性物質對腦血管的刺激,防止腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生,減輕蛛網(wǎng)膜粘連,同時還可以對抗氧自由基,減輕腦水腫[3]。同時應用地塞米松針鞘內注入也可減輕血液刺激引起的腦膜炎性反應,抑制成纖維細胞生成,減輕腦組織粘連和機化,改善腦脊液吸收障礙,從而減輕腦水腫。

本文治療結果表明腦脊液置換組療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,2組腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率以及頭痛的緩解時間均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有報道認為腦脊液置換增加再出血,本文治療組再出血率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。再出血主要是疾病變本身所致,如劇烈頭痛、煩躁及血壓突然增高均可誘發(fā)[4],同時穿刺放液速度過快也可使顱內壓驟減致動脈瘤破裂出血,通過術前降顱壓、控制放液速度可以預防。

腦脊液置換及鞘內注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血風險小、病人痛苦輕、醫(yī)療費用低、臨床效果好,是一種治療操作簡單、安全,且能迅速緩解臨床癥狀,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低致殘率的可靠方法。

[1]湯洪川.實用神經(jīng)病診斷治療學[M].合肥:安徽人民出版社,2001:300.

[2]王向宇.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的機制新進展[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊,1994,3(2):1 642.

[3]崔靜宜.腦脊液置換治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血46例[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2002,75(5):6 820-6 821.

[4]史玉泉主編.實用神經(jīng)病學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1994:653.