申思寧 王家祥 張瑞祥 秦建軍 李 印

1)河南省腫瘤醫(yī)院胸外科 鄭州 450008 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院外科 鄭州 450052

術(shù)后認知功能障礙(postperation cognitive dysfunction,POCD)是患者在全麻術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其定義為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變。并且隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式在我國醫(yī)學領(lǐng)域逐漸受到重視,心理作用在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中所發(fā)揮的作用日益受到重視。食管癌的患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)認知障礙及焦慮、抑郁等心理問題,影響疾病的康復過程。對我科室食管癌的患者通過行為量表和抑郁量表的測試,評價術(shù)后認知功能障礙和抑郁的發(fā)生情況。

1 對象和方法

1.1對象2006-02～2009-08在我院胸外科食管癌限期手術(shù)248例患者入選。病例納入標準:(1)有開胸手術(shù)適應證;(2)年齡≥50歲;(3)靜脈全身麻醉方式;(4)自愿接受各種個性和行為量表調(diào)查測試;(5)預期生存期≥10個月。病例排除標準:(1)腫瘤患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移者;(2)有精神疾病或精神疾病家族史;(3)有嚴重智力或認知障礙患者;(4)初中以下文化程度。

1.2神經(jīng)心理測驗患者于術(shù)前2～3 d和術(shù)后第7天進行一次神經(jīng)心理測驗。應用信度、效度良好且具有一定難度的多個單項神經(jīng)心理學試驗項目對受試者進行認知功能分析神經(jīng)心理測驗內(nèi)容包括:(1)鐘表測驗;(2)積木測驗;(3)詞語記憶;(4)言語流暢性;(5)相似性;(6)領(lǐng)悟力;(7)詞語辨認。計算術(shù)前所有患者各項測驗得分的標準差,將每個患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項測驗的標準差相比,若降分值大于或等于一個標準差,則認為該患者該項測驗出現(xiàn)術(shù)后認知功能受損。若一個患者術(shù)后有兩項或兩項以上測驗出現(xiàn)認知功能受損,則認為該患者出現(xiàn)了術(shù)后認知功能障礙。

1.3漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale for depression,HAMD)為評定工具,內(nèi)容包括 (1)軀體化(包括精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力);(2)體質(zhì)量變化;(3)認知障礙(有罪感、自殺、激越和偏執(zhí));(4)晝夜變化;(5)遲緩(抑郁情緒、工作和興趣、遲緩和性狀態(tài));(6)睡眠障礙(入睡困難、睡眠不深和早醒);(7)絕望感(能力減退感、絕望感和自卑感)。測評中大部分項目分無、輕度、中度、重度和極重度5級,評分為0～4分,少數(shù)項目分無、輕中度和重度3級,評分為0～2分。測試結(jié)束后各項得分之和為患者的抑郁測試總得分(HAMD總分)。全部患者均在術(shù)前2～3 d和手術(shù)后第7天進行測評。20分＞評分＞8分為抑郁狀態(tài);評分＞20分為肯定抑郁。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0分析軟件,對收集到的數(shù)據(jù)進行處理,計量資料用均數(shù)±標準差(s)表示,用t檢驗來進行組間和自身顯著性測定。計數(shù)資料以百分率 (%)表示,采用χ2檢驗。

表1 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理學試驗結(jié)果的比較 (s)

表1 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理學試驗結(jié)果的比較 (s)

組別 鐘表測驗(分)積木測驗(分)詞語記憶(個數(shù))言語流暢性(個數(shù))相似性(分)領(lǐng)悟力(分)詞語辨認(個數(shù))術(shù)前 3.86±0.43 22.1±4.31 6.10±1.38 33.67±7.59 7.90±0.29 7.01±1.10 19.35±1.08術(shù)后 2.49±0.84 11.7±3.91 4.42±1.30 22.12±5.81 4.70±1.72 3.28±2.00 10.55±1.99 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

經(jīng)對248例食管癌患者進行術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)心理測驗和抑郁狀態(tài)的測驗,結(jié)果顯示7項神經(jīng)心理檢查術(shù)前術(shù)后均差異有統(tǒng)計學意義,而抑郁狀態(tài)檢測差異無統(tǒng)計學意義。

表2 術(shù)前和術(shù)后抑郁狀態(tài)的評價 [例(%)]

3 討論

神經(jīng)心理學是一門研究腦功能損害行為表現(xiàn)的交叉學科,食管癌患者在全麻下行開胸手術(shù)后易出現(xiàn)認知功能障礙和焦慮、抑郁等心理改變。本研究對248例食管癌患者進行認知及抑郁狀態(tài)的評價。POCD的診斷需要經(jīng)過神經(jīng)心理學測試,評估腦功能的各個方面,如解決問題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。我們從7個方面對食管癌患者進行神經(jīng)心理學測試,發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的認知功能下降,促發(fā)因素包括應激反應、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血壓波動以及電解質(zhì)紊亂等?；颊叽嬖诘幕A(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦病與其發(fā)病關(guān)系密切[1-2]。由于食管癌病人多為高齡病人,可能是在神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎(chǔ)上,由麻醉、手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變,其發(fā)病機制是多種因素的綜合作用。另外,許多麻醉前和麻醉用藥均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺、乙酰膽堿和兒茶酚胺的變化,進而導致POCD。術(shù)后疼痛也有可能是引起POCD的因素之一,因此術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可對POCD發(fā)生起到預防作用。但是我們用漢密爾頓抑郁量表也從7個方面評價患者的心理狀態(tài)后發(fā)現(xiàn),手術(shù)并未導致患者抑郁焦慮狀態(tài)的加重,提示食管癌患者出現(xiàn)抑郁可能與其知曉病情后對疾病本身的恐懼擔憂相關(guān)而與手術(shù)的直接創(chuàng)傷無明顯關(guān)系。

目前對于POCD的治療還沒有特效藥物,早期的診斷、預防和干預是最好的治療方案。圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當?shù)耐夂脱豕?預防和治療低氧血癥及低血壓,維持營養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡,調(diào)控機體處于生理或接近生理狀態(tài),并能滿足手術(shù)操作的需要。對已出現(xiàn)認知功能障礙的患者,可酌情藥物治療以最大限度地降低毒素的激活,提高內(nèi)源性神經(jīng)的保護作用機制[3-4]。

對持續(xù)存在抑郁狀態(tài)的患者,可采用心理干預的方法緩解其焦慮抑郁情緒。心理干預不僅可以改善癌癥患者的情緒狀態(tài)、對疾病的認知態(tài)度和應對方式,還可以對其免疫功能產(chǎn)生較大影響。王建平等[5]研究發(fā)現(xiàn)心理干預可以通過影響機體的神經(jīng)內(nèi)分泌活動,繼而改變那些與癌癥發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的生理活動,例如提高患者的NK細胞活性,減輕放療中白細胞減少的不良反應等。心理干預的具體方法有情緒支持、社會支持、認知重建、松弛訓練等。我們擬在以后的研究中開展對食管癌患者POCD的預防性治療和心理干預,以最大程度提高患者的生存質(zhì)量。

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[5]王建平,王慧琳,林文娟,等.放松和意念想象訓練對癌癥病人情緒和生理功能的影響[J].中國腫瘤,2006,15(11):730-733.