◆?陳淑紅?李薇?王衛(wèi)

護理記錄是護士對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映，它不僅能衡量護理質量、提供診療依據(jù)，同時也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法律依據(jù)[1]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的廣泛開展，人口的老齡化，家庭出診輸液的需求日益增加，但因社區(qū)護士配置不足，護士無法觀察輸液的全過程，增加了護理工作的風險，家庭輸液護理操作記錄單是患者接受治療和護理過程的記錄。文字敘述的記錄方法存在費時、記錄內容重復且記錄內容不規(guī)范等現(xiàn)象。衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》明確指出：“醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給患者”。2010年1月我中心自行設計了表格式家庭輸液護理操作記錄單，經實踐，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 表格式家庭輸液護理操作記錄單設計原則

設計本著客觀、真實、及時、準確、完整的基本原則，遵循對提高護理書寫質量有促進作用，同時在法律上舉證要有效[2]的原則。記錄的內容嚴格按照北京市社區(qū)護理文書書寫規(guī)范要求設計，重點體現(xiàn)社區(qū)護理工作特色，如對家庭環(huán)境評估、家屬是否掌握拔針方法等。家庭輸液護理操作記錄、家庭治療知情同意書、處置單是家庭輸液需要填寫完整的護理資料，表格式家庭輸液護理操作記錄單簡化了繁瑣、重復的記錄，規(guī)定以處置單作為醫(yī)囑憑證，不需在表格式記錄單上抄醫(yī)囑。表格式記錄單紙張選用與病歷大小相同的A4紙，共1頁，可記錄患者家庭輸液治療1周的內容，見表1。

2 方法

由宣武區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與出診服務的30名護士用兩種不同的方式記錄家庭輸液護理操作過程。表格式書寫記錄為實驗組，文字敘述的方法記錄為對照組，時間為4周。每周一、周三、周五采用表格式書寫記錄，共記錄128次；每周二、周四、周六、周日采用文字敘述的方法記錄，共記錄136次。比較記錄的書寫時間、書寫質量，用問卷調查30名護士對表格式記錄方法的態(tài)度。

2.1 實驗組

使用自行設計的表格式家庭輸液護理操作記錄單，按表格列出的內容進行選項或填寫，如果表格中的選項不能滿足病情的需要[2]，可在表格的“其他特殊情況記錄”選項上進行增補；表格中有下劃線的地方為填空部分，方框內為打鉤部分，治療的日期和時間、每分鐘滴速、幾時返回用數(shù)字描述，須護士與患者本人簽字。由記錄護士自己計算書寫時間，社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心每周對記錄時間進行統(tǒng)計。

2.2 對照組

用文字敘述的記錄方式進行書寫，由記錄護士自己計算書寫時間，社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心每周對記錄時間進行統(tǒng)計。

2.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS11.0進行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗及X2檢驗進行統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 完成護理記錄所需時間比較

實驗組共記錄128次，平均書寫時間127.0秒，對照組共記錄136次，平均書寫時間421.7秒，實驗組完成護理記錄的時間明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 (t=-384.614， P＜0.01)。

3.2 完成護理記錄書寫質量比較（表2）

由表2可見，對照組護理記錄書寫質量中漏記內容、描述內容不準確兩項明顯低于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而未簽名一項兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.3 社區(qū)護士對表格式護理記錄方法的評價（表3）

由表3可見，表格式護理記錄方法得到護士充分認可，深受護士的歡迎。

4 體會

4.1 節(jié)省了書寫時間

表格式家庭輸液護理操作記錄單避免了重復語句的描述，簡化了記錄方法，將需要記錄的內容逐一列出，由護士在相應表格中選擇，而且不需轉抄醫(yī)囑，以處置單作為醫(yī)囑憑證。與文字敘述的記錄方法相比，一份記錄平均節(jié)省了294.7秒，提高了社區(qū)護理工作效率，深受護士的歡迎。

4.2 提高了社區(qū)護理書寫質量

家庭輸液是在家庭的環(huán)境中進行，消毒、滅菌工作很難達到醫(yī)院治療室的環(huán)境要求，醫(yī)療安全不能很好地保障。為規(guī)避家庭輸液工作帶來的風險，操作記錄以表格的形式將家庭輸液的全過程從評估環(huán)境、觀察患者病情、操作到最后患者或家屬簽字確認，每一步驟都準確地體現(xiàn)在記錄單中。表格式記錄對護士書寫具有警示作用，避免了護理人員素質不一，書寫表達能力參差不齊而導致的不規(guī)范，減少了書寫者的隨意性和對病情觀察、記錄要點的遺漏，提高了護理記錄質量[2]，降低了社區(qū)家庭護理糾紛的發(fā)生。

4.3 提高了患者滿意度

家庭輸液操作記錄是護士在患者和家屬監(jiān)督下完成的，以往使用文字敘述的方法記錄時，患者或家屬常因護士記錄內容不祥、字跡潦草無法辨認而感到無奈，只好勉強簽字。而表格式護理操作記錄將需記錄的內容全部列在記錄單中，使患者和家屬一目了然，方便監(jiān)督護士是否按操作步驟執(zhí)行，提高了患者滿意度。

4.4 為患者和家屬個性化的健康教育提供了有效時間

社區(qū)衛(wèi)生服務的最終目標是改善人們的生活質量，提高人們的健康水平，因此，預防保健是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點[3]。家庭輸液是有效治療的重要部分，而健康教育更是不可缺少的重要手段，護士利用節(jié)省的時間為患者作輸液注意事項及患病知識的講解，對有健康危險因素的患者及家屬作健康評估，根據(jù)評估出的問題進行個性化的健康指導，重點作飲食、運動的指導，幫助建立科學的生活行為方式，定期對健康指標改善情況進行測量。促進了護患溝通，塑造了社區(qū)護士的良好形象。

好的護理記錄方法和格式應具有省時、高效的特點。而表格式家庭輸液護理操作記錄既節(jié)省了護理人員記錄時間，又能有效地運用時間管理為患者服務，促進了整體護理的開展，值得在社區(qū)護理工作中推廣。

[1] 張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考.實用護理雜志，2003，19(8)：68.

[2] 任定玉，韓智云，朱大茹.護理記錄存在的問題和表格式護理記錄單的應用.全科護理雜志，2009，6(7)：1559-1561.

[3] 卿曉堂，梁鳳仙.中醫(yī)表格式護理記錄單的設計與使用.護理管理雜志，2008，7(8)：47-48.