◆?蔣琪霞?劉云?劉亞紅?程秀紅?仲繼紅?祁靜?李曉華

壓瘡是一個(gè)突出的全球性健康問題，研究報(bào)告荷蘭綜合性醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院Ⅱ期以上壓瘡的每周發(fā)生率為2%～6%，每周現(xiàn)患率為12.8%～20.3%[1]，丹麥和德國ICU壓瘡發(fā)生率為3.8%～12.4%，現(xiàn)患率為4%～49%[2]。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費(fèi)用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源[3]，因此衛(wèi)生管理部門和臨床專家強(qiáng)烈建議在臨床護(hù)理中需要識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)患者和啟動(dòng)預(yù)防護(hù)理[3-6]。為了探討預(yù)警管理理念在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用，我們于2007年5月至2009年4月以小組工作模式[7]在全院實(shí)施了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目，取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院于2004年9月成立傷口護(hù)理中心后，在壓瘡預(yù)防和處理研究中取得了明顯的成效[8-12]，如何將研究成果快速地在全院復(fù)制，惠及全院患者呢？受醫(yī)院黨委提出的“打破固有學(xué)科界限，以疾病為紐帶做大虛擬學(xué)科，從而促進(jìn)學(xué)科整體建設(shè)”的創(chuàng)新管理理念[13]啟發(fā)，2007年5月，我們以有編制的傷口護(hù)理中心[11-12]為實(shí)體，吸收全院壓瘡發(fā)生高危科室的護(hù)理骨干共同組成了傷口護(hù)理虛擬學(xué)組（以下簡稱傷口學(xué)組）[7]，以此為組織結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容并在全院實(shí)施，至2009年4月實(shí)施2年。第一年在全院探索實(shí)施此項(xiàng)目的可行性和方法，第二年在經(jīng)過1年實(shí)踐的基礎(chǔ)上改進(jìn)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 確立壓瘡預(yù)警管理目標(biāo)：以預(yù)警管理思想為理念，通過在全院實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目，力求全院護(hù)士按照“成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南”[14]更新知識(shí)和理念，提高預(yù)防壓瘡護(hù)理的知識(shí)水平和技能，從患者入院開始按照Braden計(jì)分表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)，按照不同危險(xiǎn)程度執(zhí)行預(yù)防護(hù)理流程，提高預(yù)防措施的準(zhǔn)確率、規(guī)范性及有效性。

1.2.2 采取小組工作模式：挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗(yàn)的具有中級(jí)以上職稱的4名內(nèi)外科護(hù)士長分別擔(dān)任壓瘡發(fā)生調(diào)研組（簡稱調(diào)研組）、壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組（簡稱干預(yù)指導(dǎo)組）、壓瘡知識(shí)培訓(xùn)組（簡稱培訓(xùn)組）和壓瘡學(xué)術(shù)交流組（簡稱學(xué)術(shù)組）4個(gè)功能小組組長[7]，按照內(nèi)外科兼顧，重癥病房和普通病房護(hù)士搭配的原則，將傷口護(hù)理中心的專業(yè)護(hù)士與全院壓瘡發(fā)生高?？剖夜歉勺o(hù)士共計(jì)22人調(diào)配至各小組。按照傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)方法[15]組織骨干在傷口護(hù)理中心輪訓(xùn)，每人1個(gè)月，經(jīng)過理論和實(shí)踐考核，成績合格后回到各科在臨床發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用。

1.2.3 小組工作方法和流程：①每月1～6日干預(yù)指導(dǎo)組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研全院各科Braden計(jì)分表的使用數(shù)及準(zhǔn)確率，對(duì)計(jì)分表使用不規(guī)范、預(yù)防護(hù)理不正確的科室進(jìn)行幫帶、指導(dǎo)；②每月6～8日調(diào)研組完成全院住院患者總數(shù)、壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率及減壓床墊使用情況的調(diào)研；③每月20日前培訓(xùn)組針對(duì)調(diào)研結(jié)果組織1次全院性壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防的理論學(xué)習(xí)；④每月18～22日學(xué)術(shù)組收集各小組工作情況；⑤每月25日前匯總傷口學(xué)組督導(dǎo)[7]資料并寫出工作小結(jié)，分析全院壓瘡預(yù)防中存在的問題并提出整改建議，以書面形式提交總監(jiān)（護(hù)理部主任)；⑥護(hù)理部每月底在護(hù)士長會(huì)上通報(bào)結(jié)果和整改措施。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：2007年5月至2009年4月實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目前后，全院使用Braden評(píng)分的病例數(shù)及其符合率、使用減壓床墊數(shù)及其正確使用率。計(jì)算方法：Braden評(píng)分符合率（%)=現(xiàn)場(chǎng)檢查Braden評(píng)分結(jié)果符合患者情況的例數(shù)÷當(dāng)時(shí)住院患者總例數(shù)×100%；減壓床墊正確使用率（%)=現(xiàn)場(chǎng)檢查減壓床墊使用方法正確、適應(yīng)證明確的例數(shù)÷當(dāng)時(shí)住院患者總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組均數(shù)先用方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)，若方差不齊采用校正t檢驗(yàn)。P＜0.05則判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目實(shí)施2年總體結(jié)果

2007年5月至2009年4月，2年共調(diào)研全院45個(gè)護(hù)理單元，24次，共計(jì)34 488例患者，平均（1437±149.69)例/次，其中危重患者2477例，平均（103.21±27.73）例/次，占總?cè)藬?shù)的7.18%；Braden評(píng)分3681例，平均(153.28±50.10)例/次，占10.67%；使用減壓床墊3674例，平均（153.08±70.62)例/次，占10.65%。對(duì)45個(gè)護(hù)理單元每月現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士考核使用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)評(píng)分和使用減壓床墊相關(guān)知識(shí)及操作，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，2年中共抽查2160人次，按總評(píng)分優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、合格（60～79分）、不合格（≤59分)分級(jí)。

2.2 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目實(shí)施2年效果比較

2007年5月至2008年4月為實(shí)施壓瘡預(yù)警管理第一年，為試行階段，2008年5月至2009年4月為實(shí)施壓瘡預(yù)警管理第二年，為改進(jìn)階段，分別比較2個(gè)階段全院護(hù)理單元壓瘡預(yù)防護(hù)理執(zhí)行情況的考核成績(表1)、預(yù)防護(hù)理工作量（表2）及其規(guī)范性和準(zhǔn)確性（表3）。

3 討論

3.1 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目的設(shè)計(jì)背景和研究目的

預(yù)警管理是對(duì)管理失誤現(xiàn)象進(jìn)行早期警報(bào)和早期控制的一種管理活動(dòng)，是一種研究如何識(shí)錯(cuò)、防錯(cuò)、糾錯(cuò)和治錯(cuò)的系統(tǒng)理論方法[16]。預(yù)警管理側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行預(yù)防控制和矯正，具有預(yù)報(bào)、預(yù)控和免疫三大作用[17]。近年來，預(yù)警管理思想已經(jīng)在我國科技管理過程中的不同環(huán)節(jié)和層面開始嘗試和運(yùn)用，如針對(duì)醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)研究構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警體系[18]。預(yù)警管理理論和方法能否用于臨床壓瘡預(yù)警管理呢？分析壓瘡管理現(xiàn)狀，盡管國內(nèi)外研究一致認(rèn)為使用評(píng)分工具評(píng)估預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)，制定和執(zhí)行一致性的壓瘡預(yù)防指南，建立上報(bào)管理制度，實(shí)施壓瘡護(hù)理流程和動(dòng)態(tài)監(jiān)控等能夠提高壓瘡管理質(zhì)量[1-6,8,14,19-21]，但是，對(duì)于如何將研究成果和預(yù)防指南快速而無盲區(qū)地普及到臨床護(hù)理中，以提高壓瘡預(yù)防的規(guī)范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進(jìn)展。經(jīng)過分析我們認(rèn)為壓瘡的預(yù)測(cè)和預(yù)防理念包含了預(yù)警管理的思想，即及早評(píng)估和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素、早期警報(bào)及早期預(yù)防和控制[16]；從操作層面分析，壓瘡的預(yù)測(cè)和預(yù)防包含了預(yù)警管理的5個(gè)環(huán)節(jié)[16]，即監(jiān)測(cè)各種失誤的征兆、診斷失誤的發(fā)生、分析失誤的原因、評(píng)價(jià)失誤的后果、警示失誤行為。于是我們產(chǎn)生了應(yīng)用預(yù)警管理思想進(jìn)行壓瘡預(yù)警管理研究的設(shè)想，設(shè)計(jì)了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目的5個(gè)基本要素：①建立壓瘡管理組織機(jī)構(gòu)：建立傷口學(xué)組和以護(hù)理部主任為總監(jiān)，以造口治療師為督導(dǎo)，以壓瘡發(fā)生高危科室護(hù)士長為各職能小組組長，以壓瘡發(fā)生高?？剖易o(hù)理骨干為成員的三級(jí)管理組織架構(gòu)[7]。②設(shè)計(jì)預(yù)警工具和信息反饋系統(tǒng)：翻譯和修訂壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估計(jì)分工具（Braden計(jì)分表）[8]并培訓(xùn)全院護(hù)士使用。要求：患者入院2h內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士完成初次評(píng)估，6項(xiàng)累計(jì)得分≤12分者于當(dāng)日與患者及其家屬溝通，護(hù)士簽名并報(bào)告護(hù)士長簽字，制定出個(gè)體化預(yù)防計(jì)劃，24h內(nèi)上報(bào)傷口學(xué)組。病情不穩(wěn)定者每日復(fù)評(píng)1次，病情穩(wěn)定者每72h復(fù)評(píng)1次[14]。院內(nèi)發(fā)生壓瘡和院外帶入壓瘡的護(hù)理單元必須于當(dāng)日上報(bào)傷口學(xué)組，傷口學(xué)組派出骨干于24h內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)查看和指導(dǎo)預(yù)防措施是否得當(dāng)。③設(shè)計(jì)壓瘡管理評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預(yù)防和皮膚護(hù)理常規(guī)、壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表、壓瘡預(yù)測(cè)預(yù)防情況調(diào)查表、壓瘡發(fā)生高危時(shí)段及其危險(xiǎn)因素調(diào)查表[14]。④提出和實(shí)施預(yù)警技術(shù)：制定入院患者和住院患者壓瘡評(píng)估和預(yù)防流程、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)者及壓瘡發(fā)生者上報(bào)流程及干預(yù)指導(dǎo)流程[14]，培訓(xùn)傷口學(xué)組骨干[15]，使其掌握各項(xiàng)流程并指導(dǎo)全院臨床科室執(zhí)行。⑤制定每月監(jiān)控和管理策略：每月現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率，每月現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和幫帶科室護(hù)士預(yù)測(cè)評(píng)估和預(yù)防壓瘡的方法，每月根據(jù)調(diào)研和檢查結(jié)果提出整改建議提交護(hù)理部。從理論分析我們?cè)O(shè)計(jì)的五要素與預(yù)警管理系統(tǒng)理論模型5個(gè)基本要素相吻合[22]，即建立相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)預(yù)警信息系統(tǒng)、設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、提出和實(shí)施預(yù)警技術(shù)、制定策略體系。

本研究旨在探討以下幾方面問題：①壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目能否在“三甲”醫(yī)院內(nèi)全面實(shí)施？②此項(xiàng)目能否提高護(hù)士判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的規(guī)范性？

3.2 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目的實(shí)施情況及其效果分析

3.2.1 小組工作模式和團(tuán)隊(duì)合作是壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院良性開展的組織保障：壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目所涉及的內(nèi)容多、覆蓋面廣(要求全院100%覆蓋無盲區(qū))，從項(xiàng)目設(shè)計(jì)到啟動(dòng)實(shí)施均得到了護(hù)理部和全院各科室的支持，考慮到傷口學(xué)組的專業(yè)指導(dǎo)性，在選擇成員時(shí)采取了自愿報(bào)名與科室推薦相結(jié)合，造口治療師面試與護(hù)理部全面考核相結(jié)合，分組時(shí)考慮了個(gè)人的學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)，內(nèi)外科互補(bǔ)，普通病房與重癥監(jiān)護(hù)病房骨干互補(bǔ)，使組織架構(gòu)符合美國國家健康路徑研究所（National Institute of Health Roadmap)提出的多學(xué)科間研究的組織結(jié)構(gòu)模式[6]。通過制定小組工作方法和流程，各小組相互間經(jīng)歷了短暫的磨合和適應(yīng)期后，很快全面展開工作。經(jīng)過傷口護(hù)理中心統(tǒng)一培訓(xùn)的22名骨干除了在本科室發(fā)揮作用外，每月還參與全院性的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和示范指導(dǎo)等工作，由于經(jīng)過了一致性調(diào)研方法的培訓(xùn)，調(diào)研和指導(dǎo)中均采用了一致性的檢查和判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此有效控制了抽樣誤差，也保證了示范指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容在6個(gè)月內(nèi)全面覆蓋了全院45個(gè)護(hù)理單元，執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容合格以上的護(hù)理單元38個(gè)，占84.44%，其中良好以上單元22個(gè)，占48.89%。通過骨干示范指導(dǎo)和幫帶12個(gè)月，執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容合格以上的護(hù)理單元41個(gè)，占91.11%，其中良好以上單元達(dá)到30個(gè)，占66.67%。24個(gè)月合格單元達(dá)到100%，其中良好以上單元40個(gè)，占88.89%。全院護(hù)理單元平均考核成績分級(jí)結(jié)果（表1）表明，實(shí)施預(yù)警管理項(xiàng)目第二年較第一年良好和優(yōu)秀單元明顯增加，不合格單元明顯減少（P=0.000）。分析上述結(jié)果說明了2個(gè)問題：①護(hù)理部的組織支持、各科室的理解配合、傷口學(xué)組骨干小組工作模式運(yùn)行及其團(tuán)隊(duì)合作是壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院全面覆蓋不可缺少的組織保障。此結(jié)果與Marchionni等[23]報(bào)告的組織文化和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系最能影響最佳的護(hù)理實(shí)踐相一致。②壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目能夠在三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)全面實(shí)施，但在全院廣覆蓋至少需要6個(gè)月時(shí)間，要達(dá)到廣覆蓋后的良好執(zhí)行至少需要2年時(shí)間。

3.2.2 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目提高了全院護(hù)士判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的規(guī)范性：通過全院講課、教學(xué)查房和每月現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、指導(dǎo)、幫帶等多種形式，全院護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的重要性有了充分的認(rèn)識(shí)，知識(shí)和技能有了明顯提高（表1，P=0.000），使用壓瘡評(píng)分工具評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的意識(shí)增強(qiáng)，不但Braden評(píng)分?jǐn)?shù)量明顯增加（表2，P=0.000），而且準(zhǔn)確性也明顯提高（表3，P=0.000）。使用減壓床墊數(shù)量和準(zhǔn)確率也明顯提升（表2，表3，P=0.000）。此結(jié)果也說明2個(gè)問題：①多種形式的理論結(jié)合實(shí)踐指導(dǎo)是全院護(hù)士理解和接受壓瘡預(yù)警管理理念和內(nèi)容的有效方法。②在培訓(xùn)和指導(dǎo)的基礎(chǔ)上每月定期督查是確保壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院可持續(xù)開展并保證護(hù)士執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理的準(zhǔn)確性和規(guī)范性的重要手段。

3.3 存在的問題和研究方向

仍有少數(shù)護(hù)理單元在考核中成績未達(dá)到良好以上（表1），Braden計(jì)分符合率和減壓床墊正確使用率雖有明顯提高（表3），但未達(dá)到理想狀態(tài)（100%）。如何使全院45個(gè)護(hù)理單元達(dá)到100%良好覆蓋及進(jìn)一步提高Braden計(jì)分符合率和減壓床墊正確使用率，是我們要繼續(xù)探討的課題。

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