陳 榮，趙 海，文俊恩，吳國志

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院骨科，海南 ?？?570311）

肢體遠端由于軟組織少而薄，肌腱、骨骼位置較表淺，日常生活中易受外傷，且外傷后容易引起局部皮膚軟組織缺損，或外傷術(shù)后局部軟組織感染壞死缺損，造成肌腱、骨骼等深部組織的外露，臨床上治療相當困難，需要行皮瓣修復(fù)。筆者自2002年3月至2007年6月在臨床上應(yīng)用淺靜脈—皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣修復(fù)肢體遠端軟組織缺損病人38例，取得滿意的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人38例，男26例，女12例，年齡11-65歲。皮膚軟組織缺損原因：直接創(chuàng)傷致軟組織缺損16例，局部皮膚撕脫傷手術(shù)后壞死6例，糖尿病感染壞死9例，燒傷5例，腫瘤2例。修復(fù)皮瓣類型及大?。盒‰[靜脈—腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣18例，大隱靜脈—隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣11例，貴要靜脈—前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣3例，頭靜脈—前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣6例，皮瓣面積5.0 cm×4.0 cm-12.0 cm×8.0 cm。急診手術(shù)修復(fù)12例，擇期手術(shù)26例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 以小隱靜脈—腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣為例：①皮瓣的軸心線。腓腸神經(jīng)的走行線，即腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線上。②皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。皮瓣遠端的旋轉(zhuǎn)點于外踝上方5-7 cm處。③皮瓣范圍。于軸心線兩旁根據(jù)軟組織缺損創(chuàng)面設(shè)計供區(qū)皮瓣，面積大小應(yīng)稍大于軟組織缺損創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣的切取 按設(shè)計皮瓣逆行從皮瓣的近心端解剖出皮神經(jīng)及伴行的淺靜脈，淺靜脈在術(shù)中可作為尋找皮神經(jīng)的標志，沿淺靜脈和皮神經(jīng)向遠心端追蹤游離皮瓣，到皮瓣遠端的旋轉(zhuǎn)點，蒂部必須保留寬約4 cm的皮下筋膜組織蒂相連。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 營養(yǎng)血管蒂皮瓣行明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，根據(jù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面張力大小而決定行直接縫合或游離植皮術(shù)。

2 結(jié)果

本組病人38例行淺靜脈—皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣修復(fù)。6例出現(xiàn)皮瓣顏色紫暗、水泡、腫脹等靜脈危象，經(jīng)過對癥處理后已好轉(zhuǎn)愈合，2例皮瓣出現(xiàn)遠端1/4處瘀血壞死，經(jīng)行游離植皮術(shù)后愈合，余病例皮瓣無水腫及瘀血、邊緣無壞死，術(shù)后兩周后，修復(fù)創(chuàng)面完全愈合。典型病例見圖1-6。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 體被組織在組織學(xué)上由淺入深包含表皮、真皮、皮下組織、深筋膜，包含有多層動脈血管網(wǎng)，由淺入深分別為：皮膚乳頭層、乳頭下層、真皮深層、深筋膜上下兩層和筋膜隔血管網(wǎng)。在肢體的體被組織中還形成一種密集的具有一定方向的血管叢，在淺筋膜的皮神經(jīng)支和淺靜脈干周圍也存在著軸向的營養(yǎng)血管叢。皮神經(jīng)血供豐富，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮膚血管之間亦存在眾多的交通吻合。Masquellet(1992)[1]提出了皮神經(jīng)皮瓣的概念。皮神經(jīng)在深筋膜下由伴行血管的分支營養(yǎng)，出深筋膜走行于皮下組織后，其營養(yǎng)均來自皮神經(jīng)外膜及其周圍的神經(jīng)旁血管。神經(jīng)旁血管在皮神經(jīng)周圍0.5 cm左右，沿皮神經(jīng)的走行方向相互溝通而形成縱向的神經(jīng)旁血管網(wǎng)。Nakajima等[2]（1998）對腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的研究發(fā)現(xiàn)淺靜脈與皮神經(jīng)一樣，有營養(yǎng)血管系統(tǒng)，這就為皮瓣的存活又提供了一套血供系統(tǒng)，淺靜脈營養(yǎng)血管盤繞在靜脈周圍，走行在靜脈旁或靜脈壁上，距離0.5-0.8 cm范圍內(nèi)部規(guī)則分布，不能與靜脈完整分離。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)中皮瓣切取

圖3 術(shù)后創(chuàng)面愈合

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5 術(shù)中皮瓣切取

圖6 術(shù)后創(chuàng)面愈合

3.2 淺靜脈—皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)、缺點及適應(yīng)證 優(yōu)點：①該皮瓣和傳統(tǒng)的皮瓣不同，不犧牲肢體主干血管，對肢體血供影響??；皮瓣血供恒定，皮瓣的長寬比例受限制小，其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，血運豐富可靠；②皮瓣沿肢體縱軸方向設(shè)計切取，靈活多樣，沿軸心線既可順行皮瓣，也可逆行設(shè)計，使原來許多需要復(fù)雜吻合血管游離皮瓣才能修復(fù)的創(chuàng)面手術(shù)變得簡便、安全，病人易接受；③皮瓣屬于局部區(qū)域性皮瓣，轉(zhuǎn)移的組織與受區(qū)相近，適應(yīng)性好，且在同一肢體上手術(shù)，方便術(shù)后護理及生活；④皮瓣供區(qū)隱蔽，術(shù)后不影響肢體的活動功能。缺點：①皮瓣顯臃腫，供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀；②損失肢體的皮神經(jīng)和淺靜脈，供區(qū)的感覺和回流受到影響。適應(yīng)證：多用在鄰近創(chuàng)面的覆蓋，適用于外傷后的皮膚軟組織缺損的新鮮創(chuàng)面，骨骼、肌腱等深部結(jié)構(gòu)外露的陳舊創(chuàng)面及感染病灶清除后的無菌創(chuàng)面等。

3.3 手術(shù)要點及注意事項 ①皮瓣的軸心線，有條件最好行超聲多普勒檢查，便于確定淺靜脈—皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂旋轉(zhuǎn)點，淺靜脈術(shù)中可以作為尋找皮神經(jīng)的標志。②皮瓣面積大小應(yīng)大于創(chuàng)面面積10%-15%[3]，手術(shù)切取平面在深筋膜下進行，逆行銳性分離，注意無創(chuàng)操作，皮瓣邊緣間斷縫合固定皮膚及深筋膜，以防皮膚與筋膜剝離影響皮瓣血運。③皮蒂設(shè)計保留寬約2 cm完整皮橋和寬約4 cm的皮下筋膜組織蒂相連。李朝暉等[4]人在皮瓣設(shè)計時預(yù)留了三角形皮蒂與需要重新縫合的皮膚端口銜接，有利于轉(zhuǎn)移皮瓣重新縫合后不引起卡壓蒂部而影響皮瓣血運供應(yīng)及靜脈回流。皮瓣蒂部是一種包含皮橋、深筋膜、皮下組織、淺靜脈、皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的遠端復(fù)合蒂。有學(xué)者主張蒂部結(jié)扎淺靜脈可以減輕靜脈回流的壓力，有學(xué)者主張行淺靜脈和受區(qū)靜脈吻合利于回流，而李光早等[5]主張不需結(jié)扎淺靜脈，其理由是游離結(jié)扎該血管會破壞其血管網(wǎng)，而影響皮瓣血運。筆者認為：皮瓣能否存活很大程度上取決于靜脈回流狀態(tài)，該皮瓣的靜脈回流機制目前主要有“迷宮式回流途徑”[6]和“瓣膜失活回流途徑”[7]兩種理論。本組病例患者術(shù)中均未行淺靜脈結(jié)扎、不行靜脈吻合術(shù)。④皮瓣旋轉(zhuǎn)時均為明道轉(zhuǎn)移，注意避免蒂部張力、扭曲和卡壓，皮瓣深面均應(yīng)徹底止血，防止皮瓣下尤其蒂部血腫形成是皮瓣成活的關(guān)鍵[8]。⑤術(shù)后患肢抬高20-30 cm，用60 W烤燈距離30-40 cm照射皮瓣蒂部保暖；術(shù)后藥物解痙、抗凝、抗感染；另術(shù)后高壓氧輔助治療能促進皮瓣與受區(qū)間血液循環(huán)建立[9]；術(shù)后如出現(xiàn)靜脈危象可以行皮瓣邊緣拆除局部縫線以減輕皮瓣張力、針刺放血法，皮瓣表面用肝素紗布覆蓋等對癥治療。

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