朱曉松 尹堅

云南省昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院（650106）

近年來，隨著老齡化程度的提高，老年性膽囊疾病逐漸增多，故膽囊穿孔率也日益升高[1]。膽囊穿孔通常多并發(fā)于急性膽囊炎、膽石癥以及少數(shù)膽道蛔蟲病[2]，其臨床表現(xiàn)相對復(fù)雜，明確診斷較為困難。昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院于2006年9月至2010年3月期間共收治46例膽囊穿孔患者?，F(xiàn)將其手術(shù)治療效果及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2010年3月期間，昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院收治的46例急性膽囊穿孔患者中男性14例，女性32例；年齡為43～78歲，60歲以上者共24例，占52.2%，平均年齡為64.3歲；其中既往有膽囊結(jié)石病者28例，慢性膽囊炎12例，無明顯病史者6例。同時伴糖尿病者8例；伴發(fā)高血壓者4例；伴發(fā)冠心病者2例；同時合并慢性支氣管炎者1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病24h內(nèi)就診者31例；發(fā)病24～48h就診者15例。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、伴惡心、嘔吐等癥狀?；颊唧w溫37.5℃以下者38例，38.1～39.0℃者6例，39.0℃以上者2例。其中彌漫性腹膜炎者24例，局限性腹膜炎者22例。46例患者中9例臨床癥狀有右側(cè)腰腹部酸脹，血淀粉酶檢查見升高，懷疑為急性胰腺炎；8例腹脹明顯，查體見氣過水音，行X線腹部平片提示有氣液平面，疑為腸梗阻；10例出現(xiàn)右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，且上腹部疼痛減輕，考慮為急性闌尾炎；12例患者腹痛加劇，且有中毒性休克的臨床表現(xiàn)，行B超檢查結(jié)果顯示可能為膽囊穿孔；7例上腹疼痛伴右下腹轉(zhuǎn)移，行B超檢查提示膽囊周圍積液，可能為胃十二指腸潰瘍穿孔所致。血常規(guī)檢查見白細(xì)胞超過10×109/L者43例，其中超過20×109/L者9例。

1.3 治療及手術(shù)方式

所有患者均采取手術(shù)治療。有B超結(jié)果顯示為膽囊穿孔者均行急診手術(shù)治療，其余病例則經(jīng)病例討論及進(jìn)一步B超、CT定位穿刺抽液明確診斷為膽囊穿孔后行手術(shù)治療。其中行膽囊摘除術(shù)29例；膽囊切除且手術(shù)中行膽道造影者7例；膽囊切除同時探查膽總管、T管引流者5例；膽囊部分切除術(shù)5例。術(shù)畢根據(jù)腹腔污染程度均行腹腔沖洗且常規(guī)放置引流管引流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

研究所得結(jié)果采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后治療情況

如表1所示，46例患者中治愈39例，治愈率為84.8%；死亡7例，其中死于多器官功能衰竭者4例；死于心力衰竭者3例。

表1 手術(shù)后治療情況

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后存活病例中，發(fā)生手術(shù)切口裂開2例，給予重新縫合后治愈；術(shù)后發(fā)生切口感染者6例，肺部感染者3例，均經(jīng)積極治療后痊愈。

3 討 論

近些年，膽囊穿孔尤其是老年人膽囊穿孔發(fā)生率有所上升。膽囊容易發(fā)生穿孔與其本身的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。膽囊屬于一個盲袋臟器，其膽囊動脈又屬于終末動脈，幾乎無側(cè)支循環(huán)[3]。因而當(dāng)膽囊結(jié)石阻塞膽囊管或頸部時，可導(dǎo)致膽囊梗阻，膽囊內(nèi)壓力升高而至膽囊腫大、膽囊壁壓力增加；同時膽囊炎性感染將導(dǎo)致膽囊纖維化、膽囊彈性降低，粘膜吸收功能降低甚至消失[4]，從而進(jìn)一步導(dǎo)致膽囊壁壓力增加，血液循環(huán)流動受阻而至血液供應(yīng)不足，從而引起膽囊缺血壞死、穿孔。在本研究中既往有結(jié)石病史及膽囊炎者后發(fā)生穿孔者達(dá)40例之多。

其次，本研究中60歲以上者共24例，占52.2%，故可推斷出老年人膽囊穿孔多見，為發(fā)生膽囊穿孔的高危人群。這與老年人通常伴發(fā)有多種內(nèi)科疾病，多數(shù)存在不同程度的動脈粥樣硬化，膽囊動脈也不例外，故容易引起膽囊血供不足，缺血壞死穿孔。并且，老年人通常對痛覺相對遲鈍，對炎性疼痛刺激定位相對不準(zhǔn)確，故在發(fā)病早期通常對病情不能準(zhǔn)確訴說，而延誤診斷。從本研究來看，老年人急性膽囊穿孔還具有如下特點：①患者病程相對長，且反復(fù)發(fā)作。②癥狀相對較輕，體征通常不典型。③易發(fā)生中毒性休克。故在臨床實踐過程中，尤其對于老年患者，首先必須要及時控制和糾正患者微循環(huán)障礙；其次要及早進(jìn)行手術(shù)。我們通常認(rèn)為應(yīng)在確診穿孔后24～48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，及時吸除腹腔內(nèi)毒素和減輕膽汁的化學(xué)刺激。并且尤其需要注意的是，治療期間要積極控制好患者高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，積極改善患者心肺功能。

膽囊穿孔在臨床實踐中相對少見，多數(shù)醫(yī)療工作者對此病認(rèn)識不足，因而容易誤診。比如本研究中有10例出現(xiàn)右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，且上腹部疼痛減輕，入院時考慮為急性闌尾炎。而實際上可能與膽囊穿孔，膽汁沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，膽囊壓力釋放而產(chǎn)生上腹疼痛減輕、轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛的臨床表現(xiàn)。此外，臨床上通常根據(jù)患者腹痛特點及血尿淀粉酶升高而診斷為急性胰腺炎，而實際上膽汁性腹膜炎也可導(dǎo)致血尿淀粉酶升高。

因此，我們必須重視膽囊穿孔的發(fā)病特點，及早通過多種檢查手段明確診斷，及早進(jìn)行手術(shù)治療，從而提高該病的治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 陳敦德.老年膽囊穿孔外科治療27例分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(7):37-38.

[2] 韓積義,崔自介.腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:577-579.

[4] 曠藝生,華金寶.急性膽囊穿孔16例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,6(142):58-59.