閆娜娜 盧 敏 張 波

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生（410007）

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（410007）

我國正步入人口老齡化國家行列，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率愈來愈高。此病多發(fā)于中老年人，一般是由于年齡、性別、肥胖、遺傳、先天性關(guān)節(jié)解剖異常、創(chuàng)傷或機(jī)械磨損、代謝異常、炎癥等原因所引起的以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，并繼發(fā)骨質(zhì)和滑膜等一系列病理改變的疾病[1,2]。目前此病治療方法甚多，但療效差異很大，因此尋求合理適當(dāng)?shù)寞煼ㄓ@重要。2009年1月份至2009年10月份，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共76例，患者均來自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科2009年1月至2009年10月住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組。治療組38例中，男性20例，女性18例，年齡45～70歲，平均（56.80±10.56）歲；右膝16例，左膝20例，雙膝2例。對照組38例中，男性26例，女性12例，年齡45～69歲，平均（57.40±9.32）歲；右膝18例，左膝17例，雙膝3例。兩組患者在性別、年齡、病程及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年齡≥38歲；⑤膝關(guān)節(jié)炎有骨性膨大。同時(shí)滿足l、2、3和4條，或1、2和5條或l、4和5條者，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。臨床、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)診斷：①1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②骨贅形成；③符合骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液檢查（透明、黏性、WBC＜2×l03/mL）；④年齡＞40歲（不能檢查關(guān)節(jié)液者）；⑤晨僵≤30min；⑥關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨摩擦音。同時(shí)滿足1、2條或1、3、5和6條，或1、4、5和6條者，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在45～70歲；③經(jīng)保守治療效果不明顯，且患者愿意接受手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)過敏及膝部有皮損者；②關(guān)節(jié)間骨橋形成已呈強(qiáng)直者；③合并有結(jié)核、腫瘤、骨髓炎、糖尿病者；④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病和精神病者；⑤不愿意接受治療或中途放棄治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

①關(guān)節(jié)清理術(shù)：患者均為連續(xù)性硬膜外麻醉，仰臥位，上止血帶，消毒鋪巾準(zhǔn)備好器械后，常規(guī)取髕韌帶旁內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路，切口長0.5～1.0 cm，依次行關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，常規(guī)按髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間隙進(jìn)行鏡檢，然后按順序切除增生的滑膜、打磨修整已破損的關(guān)節(jié)軟骨、切除不穩(wěn)定的骨刺、徹底摘取關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體、修切破損的半月板、松解導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動異常的外側(cè)支持帶，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈關(guān)節(jié)腔積液，縫合切口后彈力繃帶包扎患膝關(guān)節(jié)。從術(shù)后第l天就開始指導(dǎo)患者做踝泵練習(xí)及適量股四頭肌練習(xí)，多數(shù)患者據(jù)病情術(shù)后3～7d即可下地，2周左右拆線。②關(guān)節(jié)腔注射方法：術(shù)后第1周開始關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，自髕上內(nèi)外側(cè)穿刺膝關(guān)節(jié)（如對疼痛敏感者，可于穿刺前用0.5%利多卡因2mL在進(jìn)針點(diǎn)行局部浸潤麻醉），抽出關(guān)節(jié)積液，抽盡后，保留針頭，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉25mg（玻璃酸鈉，25mg/支，上海佰加壹醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），拔針，棉簽按壓數(shù)秒后，輸液貼覆蓋針眼，再被動活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液均勻涂布于關(guān)節(jié)軟骨面上。每周注射1次，連續(xù)治療5周為1個(gè)療程。

1.3.2 對照組

于髕上內(nèi)外側(cè)穿刺抽液后關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（具體方法同治療組）。配合常規(guī)針刺（鶴頂、膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、懸鐘、阿是穴）每天治療1次，14d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照“中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則”中療效判定標(biāo)準(zhǔn)制訂：①臨床控制：疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%。②顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能活動不受限，積分減少≥70，＜95%；③有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30，＜70%；④無效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善， 積分減少＜30%。

1.5 觀察指標(biāo)

采用Lequesne骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛量表和病情嚴(yán)重指數(shù)評定關(guān)節(jié)疼痛及功能狀態(tài)；內(nèi)容主要有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，以積分表量化關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用radit分析，本資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組療效對比（例）

2 結(jié) 果

所有患者均經(jīng)過臨床隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月。治療組（關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合透明質(zhì)酸鈉注射）有效率為94.7%，而對照組（透明質(zhì)酸鈉配合常規(guī)針刺）有效率達(dá)81.7%；治療組明顯優(yōu)于對照組（χ2=0.028，P＜0.05），見表1。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)的復(fù)合性病變，其病理改變的核心是軟骨的退行性改變。由于骨和軟骨的磨損、破壞及脫落最終導(dǎo)致了滑膜增生肥大及充血等炎性反應(yīng)，分泌白細(xì)胞介素、組胺、5-羥色胺及前列腺素等炎性介質(zhì)因子，進(jìn)一步加速軟骨的破壞，同時(shí)常伴骨贅形成、游離體、關(guān)節(jié)表面硬化，半月板退化，破裂，形成臨床表現(xiàn)相同或相似的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂綜合征[4,5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則通過清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激物，使滑膜炎癥消退，正?；悍置诘靡曰謴?fù)，消除腫脹，緩解疼痛；同時(shí)可修整磨損的半月板及退變的關(guān)節(jié)軟骨，處理增生骨贅，取出游離體，切除退化的滑膜皺襞，阻斷骨性關(guān)節(jié)炎退變→損害→退變的惡性循環(huán)，對骨性關(guān)節(jié)炎的治療有肯定療效[6]。透明質(zhì)酸鈉是由滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)不僅起潤滑作用，還在運(yùn)動加速時(shí)有震動吸收作用。它可以在關(guān)節(jié)軟骨面形成一層粘彈性保護(hù)膜，具有抑制單核白細(xì)胞和其他白細(xì)胞的趨化和吞噬作用，對自由基亦有清除作用，對關(guān)節(jié)的生理功能有至關(guān)重要的作用[7]。骨性關(guān)節(jié)炎患者滑液中的透明質(zhì)酸鈉濃度、相對分子量及粘彈性均低于正常，加上關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在阻斷關(guān)節(jié)惡性循環(huán)的同時(shí)在某一方面也引起了正?；旱膩G失，造成關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉的一時(shí)性缺失，因此關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后及時(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉愈顯其重要性，它有利于保護(hù)術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨，抑制炎性反應(yīng)，改善潤滑功能，誘導(dǎo)內(nèi)源性滑液的分泌，有利于軟骨損傷的修復(fù)[7,8]。因此，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合注射透明質(zhì)酸鈉對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療有良好效果，加上關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，而且可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者的臨床癥狀，越來越被廣大患者接受。

[1] 朱曉川,陳崇民.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(12):1505-1506.

[2] 楊繼中,劉培峰,梁宏志等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(11):1335-1336.

[3] 孫瑛.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2002:319-335.

[4] Chaturvedi VP.Arthroscopy for rheuraatologist:opportunities and challenges[J].J Assoc Physicians India,2006,54(Suppl):52-53.

[5] Bhatia DN,Debeer JF,Vanrooyen KS,et al.Arthroscopic suprascapular nerve decompression at the suprascapularnotch[J].Arthrosco py,2006,22(9):1009-1013.

[6] 林曉生,尹建平,王海燕等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合活血通絡(luò)凝膠治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(8):876-878.

[7] 唐犁春.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,25(4):69-70.

[8] 林奇生,肖德明.膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(3):284- 285.