王華麗

(石河子121團(tuán)炮臺(tái)鎮(zhèn)職工醫(yī)院內(nèi)科,新疆石河子832000)

1 臨床資料

患者,男,72歲。因胸悶、心悸、氣促、大汗淋漓于2009年2月9日收入石河子121團(tuán)炮臺(tái)鎮(zhèn)職工醫(yī)院。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史,并反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶及氣短等癥狀。體檢:T 36℃,P 181次?min-1,BP 145/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病容,呼吸急促,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張。劍突下可觸及收縮期心尖搏動(dòng),心界叩不出,急查心電圖:心率181次?min-1,律齊。Ⅱ、Ⅲ、avF呈 QS型,Ⅰ、avL、V1-V6呈 R型,QRS波群起始處粗鈍,QRS時(shí)限為0.16 s,心電軸左偏-62°(圖1)。給予西地蘭(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號:090405)0.4 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜脈注射;硝酸甘油(河南鄭州羚銳制藥廠生產(chǎn),批號:0902231)10 mg加入5%葡萄糖注射液 250 mL中緩慢靜脈滴注。20 min后緩解,患者胸悶、氣促明顯減輕。復(fù)查心電圖:Ⅲ、avF呈QR型,V4-V6 T波低平(圖2)。經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查,心電圖最后診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激綜合征。

圖1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激綜合征患者入院時(shí)心電圖表現(xiàn)

圖2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激綜合征患者復(fù)查時(shí)心電圖表現(xiàn)

2 討論

室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激綜合征,絕大多數(shù)是房室旁道和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)形成環(huán)行運(yùn)動(dòng)的房室間折返性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合征中,心房和心室之間有2條傳導(dǎo)途徑:房室結(jié)-希浦氏系統(tǒng)和房室旁道。當(dāng)心房激動(dòng)下傳時(shí),如果適逢其中1條徑路未脫離不應(yīng)期而不能傳導(dǎo)時(shí),激動(dòng)只能從另1條徑路下傳至心室。當(dāng)心室激動(dòng)波抵達(dá)前1條徑路的遠(yuǎn)端時(shí),它的不應(yīng)期已經(jīng)消逝而能夠應(yīng)激,激動(dòng)便通過它逆?zhèn)魅胄氖?完成房室之間的折返激動(dòng)。如此循環(huán)不已,形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速[1]。

本文圖1快速寬大畸形的QRS-T波群很象陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT),加上室性融合波的發(fā)生,似乎更支持室性心動(dòng)過速的診斷。然而它不是室性心動(dòng)過速,而是顯性旁道前傳-房室結(jié)逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過速(AVRT)[2-3]。支持該診斷的條件有:avL“ △”及 QRS主波向上,Ⅱ 、Ⅲ 、avF 向下,旁道位于右側(cè)靠近前間壁。心動(dòng)過速折返環(huán)路如圖1所示:心房→右房室旁道→心室→右束支→希氏束→房室結(jié)右側(cè)徑路→心房。

本例額面“△”波向量指向-62°左右,因而Ⅱ、Ⅲ、avF出現(xiàn)了QS波形。臨床上應(yīng)與下壁心肌梗死相鑒別,后者有急性心肌梗死的病史。通常Ⅱ、Ⅲ、avF的 QS波振幅較小,Ⅱ多呈 qR、Qr或QR型。而典型的預(yù)激綜合征產(chǎn)生的“△”向量左偏時(shí),Ⅱ、Ⅲ、avF多呈QS型,QS波振幅較大,且無急性心肌梗死的ST-T衍變過程,故可排除下壁心肌梗死。

[1] 黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:376-379.

[2] 黃大顯.心律失常心電圖分析[M].北京:海潮出版社,1992:252-260.

[3] 劉仁光,陳亮.寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別診斷和處理原則[J].心電學(xué)雜志,2002,21(2):85-87.