楊靜 董建玲 田嵐 鄒晉梅 張羽

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié) 滑膜為主要病變的全身性自身免疫性疾病，免疫介導(dǎo)使自身抗體或炎性因子表達(dá)升高，從而引起體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的變化，特別是蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝的變化。本實(shí)驗(yàn)旨在通過對(duì)RA患者血脂的測(cè)定，揭示RA與脂類代謝的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 實(shí)驗(yàn)組為2009年4～7月來我院住院的初診RA患者62例，所有患者未服用糖皮質(zhì)激素或改善疾病的抗風(fēng)濕藥物，同時(shí)符合1987年修訂的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。年齡20～65歲，平均(45.5±16.5)歲；其中男20例，女42例。正常對(duì)照組為我院門診體檢人群，年齡28～60歲，平均(51.9±10.5)歲；男12例，女18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于RA中存在本身血脂代謝障礙的個(gè)體，為了避免給結(jié)果帶來的干擾，凡測(cè)定個(gè)體結(jié)果TC、TG同時(shí)大于5.18、2.26mmol/L不列入統(tǒng)計(jì)之列。以上病例均排除嚴(yán)重高血壓和糖尿病及其他代謝類疾病和其他炎癥性反應(yīng)。

1.2 患者的一般情況包括年齡、性別、病程及RA發(fā)病時(shí)的DAS28評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、LP(a)、RF、ESR、CRP、ACCP。

1.3 血脂及載脂蛋白的測(cè)定 TC、TG用酶偶聯(lián)比色法測(cè)定，TC用東歐津瑪公司試劑，TG用上海藍(lán)怡有限科技公司試劑。HDL-C、LDL-C用直接法測(cè)定，ApoA1、ApoB與LP(a)用免疫透射比濁法測(cè)定。

1.4 ESR、CRP、ACCP及RF的測(cè)定 CRP、RF用免疫透射比濁法測(cè)定，用北京利德曼生物有限公司試劑。ESR用魏氏法測(cè)定，用廣州杰安生物公司試劑。使用歐蒙(德國(guó))醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供的ACCP試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)ACCP。

1.5 疾病活動(dòng)性評(píng)定 采用DAS28活動(dòng)性評(píng)分(范圍2～10)=0.56×√T28+0.28×√SW28+0.70×Ln(ESR)十0.014×VAS。T28，SW28：肩、肘、腕、膝、掌指關(guān)節(jié)MCP1-5、近端指間關(guān)節(jié)PIP1-5，共28關(guān)節(jié)中壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，Ln：自然對(duì)數(shù)，ESR：紅細(xì)胞沉降率(mm/h)，VAS：觀察者對(duì)患者健康狀況可視尺類比評(píng)分(0～100mm)。DAS28＞2.4為RA疾病活動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與正常對(duì)照組血脂結(jié)果 見表1。RA患者TG、LP(a)高于正常對(duì)照組(P＜0.01)；而HDL-C、APO-A1低于正常對(duì)照組。

2.2 血脂分析各項(xiàng)指標(biāo)與臨床指標(biāo)的關(guān)系 對(duì)RA患者血脂各項(xiàng)指標(biāo)與RA血清學(xué)指標(biāo)及DAS28評(píng)分之間進(jìn)行相關(guān)性分析。經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，LP(a)與ESR、CRP、DAS28評(píng)分呈正相關(guān)(r分別為0.31、0.43、0.22)。見表2。

3 討論

近年來研究報(bào)道RA的死亡率高于普通人群，死因主要是心血管疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；RA患者的心血管死亡率是普通人的2倍[1]。目前國(guó)外研究提示，RA患者存在脂質(zhì)譜改變，可以表現(xiàn)TC增高、HDL-C降低，或是LDL-C與HDL-C比例的上升，以及LP(a)或者抗氧化低密度脂蛋白抗體增高[2]。本研究結(jié)果表明，RA患者TG、LP(a)高于正常對(duì)照組(P＜0.01)，而HDL-C、APO-A1低于正常對(duì)照組。這與Rantap-Dahlqvist[3]報(bào)道確診RA進(jìn)行血脂質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平降低了9%，TG水平提高了17%，而APO-B提高了6%有相似之處。RA患者血脂異常其機(jī)制與細(xì)胞因子如TNF-α[4]、IL-1[5]、IL-6[6]等很可能干擾了RA患者的脂質(zhì)代謝。一方面，它們?cè)黾痈闻K脂肪酸和TC合成，促進(jìn)脂肪組織的分解，增加了血液中的TC和LDL-C。另一方面，TNF-α、IL-1上調(diào)內(nèi)皮脂肪酶的表達(dá)，并刺激其活性，加速了HDL-C的分解。HDL-C可以保護(hù)LDL-C不受氧化，內(nèi)皮脂肪酶介導(dǎo)的HDL-C分解減弱了這種保護(hù)作用。臨床研究也提示炎癥對(duì)脂質(zhì)代謝有干擾作用。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，RA患者經(jīng)過2周的抗TNF治療，他們的HDL-C水平明顯上升，LDL-C和TG沒有變化[7]。另一項(xiàng)在RA患者中進(jìn)行的前瞻性研究表明，經(jīng)過1年的抗風(fēng)濕治療，給予病情改變藥物和小劑量(低于10mg)激素，患者的HDL-C增加了21%(P＜0.01)，值得注意的是，這項(xiàng)研究提示了激素的抗炎作用所帶來的益處大于其脂代謝干擾作用[8]。與那些沒有罹患RA相比，研究人員發(fā)現(xiàn)持續(xù)發(fā)生RA患者的血液脂循環(huán)中存在更多的不正常平衡狀態(tài)。LP(a)是一種特殊獨(dú)立的血漿脂蛋白，是1963年挪威遺傳學(xué)家Berg在研究LDL-C的遺傳變異時(shí)發(fā)現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代末，人們發(fā)現(xiàn)LP(a)與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，1991年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，血清LP(a)水平在血清陽性RA患者中明顯升高，并發(fā)現(xiàn)其與ESR、血小板計(jì)數(shù)相關(guān)。發(fā)現(xiàn)RA具有較高水平LP(a)[9]，本研究發(fā)現(xiàn)RA患者LP(a)水平明顯高于正常對(duì)照組，并與DAS28評(píng)分、CRP、ESR具有一定相關(guān)性，可見RA患者血清LP(a)水平與疾病活動(dòng)性相關(guān)。可見，脂蛋白(a)升高有助于解釋RA患者罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性高的原因。

表1 兩組患者血脂比較(±s)

表1 兩組患者血脂比較(±s)

注：*P＜0.05

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表2 血脂各項(xiàng)指標(biāo)與臨床指標(biāo)的關(guān)系

綜上所述，RA患者存在與疾病活動(dòng)相關(guān)的脂質(zhì)譜異常，應(yīng)重視RA患者血脂的監(jiān)測(cè)與管理，以減少心血管疾病的發(fā)生。

[1]Michael T.Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis[J].Autoimmunity Reviews,2009,8(8)：639-716.

[2]García-Gómez C, Nolla JM, Valverde J,et al. Conventional lipid profile and lipoprotein(a)concentrations in treated patients with rheumatoid arthritis [J].J Rheumatol,2009,36(7)：1365-1370.

[3]Rantap-Dahlqvist S, W llberg-Jonsson S, and Dahlén G.Lipoprotein(a),lipids, and lipoproteins in patients with Ann Rheum Dis,1991,50(6)：366-368.

[4]Garcês S P, Parreira Santos M J, Vinagre F M R, et al.Antitumour necrosis factor agents and lipid profile：a class effect [J].Ann Rhuem Dis,2008,67(6)：895-896.

[5]LjungL,Olsson,TEngstrand,S et al.Interleukin-1 receptor antagonist is associated with both lipid metabolism and inflammation in rheumatoid arthritis[J].Clinical and experimental rheumatology,2007,25(4)：617-620.

[6]Hashizume M, Yoshida H, Koike N,et al. Over-produced IL-6 decreases blood lipid levels via up-regulation of VLDLR[J].Ann Rheum Dis,2010,69(4)：741-746.

[7]Popa C, Netea MG, Radstake T, et al. Influence of anti-TNF therapy on the cardiovascular risk factors in patients with activerheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,2005,64(8)：303-305.

[8]Park YB, Choi HK, Kim MY, et al. Effects of antirheumatic therspy on serum lipid levels in patients with rheumatoid arthritis： a prospective study[J]. Am J Med,2002,113(3)：188-193.

[9]Angelo M.Lp(a)as a cardiovascular risk factor[J].Journal of Molecular and Cellular Cardiology,1991,23：35.