陳金炳 蘇肇植

腦動靜脈畸形(arterio-venous malformation AVM)是一團(tuán)相互纏繞的管徑大小不同的異常腦血管，其內(nèi)部腦動脈與靜脈之間無毛細(xì)血管而直接溝通形成數(shù)量不等的瘺道。血液由供血動脈流入畸形血管團(tuán)，通過瘺道直入靜脈，再匯聚到一至數(shù)根引流靜脈離開血管團(tuán)，流向靜脈竇。由于缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，因而產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。其治療方法有手術(shù)切除，血管內(nèi)治療，放射治療以及各種方法的綜合治療，我們于2006年1月～2008年1月應(yīng)用液態(tài)栓塞劑Onyx治療腦AVM42例，現(xiàn)報道如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料 男29例，女13例，年齡16～42歲。首發(fā)癥狀頭痛23例，癲癇15例，神經(jīng)功能障礙4例，其中頭痛伴癲癇9例。

1.2 影象資料 入院時全部行CT檢查，其中腦內(nèi)血腫31例，腦室血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，術(shù)前均行全腦血管造影檢查明確診斷，其中供血動脈大腦中動脈27例，大腦前動脈10例，大腦中動脈和大腦前動脈分支聯(lián)合供血3例，脈絡(luò)膜前動脈2例，畸形團(tuán)的直徑小于3cm13例，3～6cm21例，大于6cm8例，根據(jù)Spetzler分級法：Ⅱ級7例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例，Ⅴ級5例。

1.3 手術(shù)方法 全部采用全麻，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，先行全腦血管造影，肝素化后送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)頸內(nèi)動脈第1頸椎椎體水平，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入Ultraflow微導(dǎo)管，路圖指引下將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)的主要供血動脈之一，微導(dǎo)管遠(yuǎn)端已極接近畸形團(tuán)的中央。先用DMSO沖洗微導(dǎo)管內(nèi)腔，在空白路圖的指引下，將Onyx以緩慢、穩(wěn)定的速率注射Onyx(一般每分鐘0.16ml(0.25ml/90秒)，不超過0.3ml/分鐘)，注入微導(dǎo)管內(nèi)，并緩慢地進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，使之彌散。動物實驗證實迅速注射Onyx進(jìn)入血管內(nèi)會導(dǎo)致血管痙攣和/或血管壞死，當(dāng)畸形團(tuán)被全部或大部分栓塞，即可撤出微導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床24h，右腹股溝處加壓包扎，給予抗生素、激素、Ca2+拮抗劑，控制血壓較低水平以防腦出血。

2 結(jié)果

圖1 ～2為一例病人栓塞前后造影比較，圖1為栓塞前，圖2為栓塞后，AVM減小明顯。

圖3 ～6為一例病人栓塞前后造影比較，圖3～4為正位像對比(圖3為栓塞前，圖4為栓塞后)，圖5～6為側(cè)位像對比(圖5為栓塞前，圖6為栓塞后)。正位像顯示栓塞很小一部分，但側(cè)位像證實幾乎栓塞了全部血管團(tuán)。

所有42例患者栓塞材料主要是Onyx-18和Onyx-20，栓塞術(shù)后結(jié)束復(fù)查造影顯示均獲得成功，血管團(tuán)體積減少明顯，其中6例完全消失，13例達(dá)90%以上，20例達(dá)80%～90%，3例80%以下。如圖1～2所示：栓塞近90%以上，圖3～6所示：栓塞達(dá)80%～90%。4例在行Onyx膠第一次栓塞術(shù)后3個月又行第二次栓塞，7例栓塞后行γ刀放射治療。大的畸形血管團(tuán)通常栓塞后需要γ刀放射治療，小的一次栓塞成功。2例有術(shù)后頭痛，脫水降壓治療后緩解，1例有血管團(tuán)對側(cè)遠(yuǎn)端肢體麻木(栓塞過程中發(fā)生血管痙攣)，對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例微導(dǎo)管遺留體內(nèi)，給予抗癲癇、抗血管痙攣、脫水、抗凝等治療后無并發(fā)癥順利出院。出院隨訪6～12月，所做病例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

3 討論

血管內(nèi)栓塞治療需要的栓塞材料分為兩大類：固體栓塞材料和液態(tài)栓塞材料。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次級聚合物[1]，DMSO是一種有機(jī)溶劑，可安全使用并與許多液體栓塞劑配伍使用[2-3]，鉭粉為顯影劑。當(dāng)Onyx接觸水性溶液(如血液)時，DMSO迅速從混合物中逸出，進(jìn)入血液中，而EVOH則析出，在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用，但它不粘附血管壁[1,4-5]。Onyx-18和Onyx-20用于接近病灶時進(jìn)行注射，Onyx-34用于栓塞有高流量和大瘺口的血管畸形。Onyx栓塞的優(yōu)點是：不粘附微導(dǎo)管，可以緩慢注射；有較強(qiáng)的組織透性，可以栓塞80Lm微血管[6]；高效聚集作用可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散，而不栓塞引流靜脈。而廣泛應(yīng)用于AVM的栓塞材料NBCA是一種粘附性液體栓塞材料，彌散能力較弱、容易栓塞引流靜脈、粘附微導(dǎo)管等，不能進(jìn)行長時間注射，因此達(dá)不到完全栓塞畸形血管團(tuán)的目的，且因血管再通而導(dǎo)致栓塞的動靜脈畸形復(fù)發(fā)。對于小的腦動靜脈畸形，NBCA的栓塞療效比較好[7]，但對中、大型腦動靜脈畸形僅能栓塞極小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制，且不必匆忙地撤出微導(dǎo)管，因此，克服了NBCA上述缺點[8]，且可根據(jù)EVOH和DMSO不同的配對制備不同濃度的Onyx。Onyx一般應(yīng)用于外周和中樞神經(jīng)血管，包括動靜脈畸形與血管過多腫瘤的栓塞，對于體積較大的畸形團(tuán)或多條動脈供血的腦動靜脈畸形，血管內(nèi)栓塞治療能減小畸形團(tuán)的體積，減少血液供應(yīng)，通過幾次栓塞治療，患者能得到徹底治愈。本組病例有通過再栓塞和γ刀放射治療使患者痊愈。

栓塞過程中我們有如下的體會：⑴在Onyx注射進(jìn)入微導(dǎo)管前，必須在振蕩器上振蕩20min以上，如果Onyx不充分搖勻，鉭粉將沉淀，Onyx在注射過程中將不顯影；而且震蕩之后應(yīng)該立即注射，否則鉭粉也沉淀，Onyx在注射過程中也不顯影；⑵由于液態(tài)Onyx遇到血液或離子時容易凝固，所以在注射Onyx以前，微導(dǎo)管內(nèi)一定要用DMSO沖洗，否則Onyx將會在微導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié)，阻塞微導(dǎo)管管腔；⑶注射時，要用手指推注射器，不宜用手掌，過度的壓力會使微導(dǎo)管爆破。如果在注射過程中感到有阻力，應(yīng)停止注射，防止微導(dǎo)管堵塞或破裂；⑷因為在注射Onyx過程中，會有部分返流，應(yīng)控制術(shù)中Onyx反流的長度，一般不超過1cm，因過多反流可能造成拔管困難。有時為了達(dá)到徹底治療的目的，必須長時間注射Onyx，而且伴有較多的反流，此時可以選擇留滯微導(dǎo)管。⑹由于Onyx遇到血液后會自外向內(nèi)固化，只有受到推力時才前進(jìn)，并且隨著病灶部位的血流動力和壓力梯度向阻力最小處前進(jìn)，所以在注入Onyx時應(yīng)該緩慢而持續(xù)，不應(yīng)隨意停止注膠，一旦過早停止推進(jìn)Onyx，再次推進(jìn)就很難到達(dá)這一區(qū)域的殘余部分而達(dá)到理想的栓塞效果;⑺拔微導(dǎo)管時，首先拉直微導(dǎo)管，再輕輕拉出，如果微導(dǎo)管拉不出，可以保持一定張力后，再放松微導(dǎo)管，再拉緊并重復(fù)這一過程。⑻盡管畸形血管團(tuán)可以有多支供血動脈，但只要能栓塞其中1支較為粗大的供血動脈，就可以獲得較好的栓塞效果。⑼微導(dǎo)管頭必須進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，如果微導(dǎo)管頭僅僅在供血動脈分支內(nèi)，是無法獲得Onyx滿意彌散效果的。⑽遇到高流量的動靜脈屢時，適合使用Onyx-34栓塞；⑾大多數(shù)情況下，為達(dá)到較好的栓塞效果，尤其是通過1支微導(dǎo)管可以將整個畸形血管團(tuán)大部分栓塞或完全栓塞時，必須采用注射一反流一停止一再注射的方法，再注射時給予合適的壓力，在透視下觀察Onyx膠緩慢前進(jìn)，不發(fā)生明顯的反流，使膠在畸形血管團(tuán)內(nèi)均勻彌散，將畸形血管團(tuán)栓塞而保留供血動脈干通暢。⑿如果造影顯示AVM的引流靜脈和動脈的顯影同時出現(xiàn)，可以考慮使用彈簧圈。⒀手術(shù)中需要再次注射Onyx，則與前次注射間隔時間不能多于2分鐘，否則導(dǎo)管末端因Onyx凝固而致堵塞，如果需要另一個Onyx注射器，不要拿走注射器與導(dǎo)管的連接器，當(dāng)新的Onyx注射器準(zhǔn)備好時，僅僅從連接器上拿下原來的空注射器，將新注射器接到連接器上即可。

近年來隨著介入學(xué)的發(fā)展和栓塞材料的更新，腦AVM血管內(nèi)栓塞已成為治療腦AVM的首選方法。要提高腦AVM栓塞治療的治愈率，降低并發(fā)癥，除了熟悉Onyx的特性，要有熟練的操作技術(shù)外，仔細(xì)研究AVM的位置、供血動脈、引流靜脈的情況，栓塞術(shù)后應(yīng)用抗癲癇、抗血管痙攣藥物，術(shù)后監(jiān)護(hù)預(yù)防腦正常壓突破等并發(fā)癥十分重要。此外，Onyx是否有毒性，對血管壁是否有損害作用仍需要長期觀察和證實，目前國內(nèi)很多地區(qū)還未開展此類技術(shù)，隨著更多的普及，會給我們帶來更多的臨床經(jīng)驗。

[1]Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, et al.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)trial： results of a prospective observational study in 20 European centers[J].Am J Neuroradiol, 2004,25(1)：39-51.

[2]Hamada J, Kai I, Morioka M, et al. A mixture of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol yielding a nonadhesive liquid embolic agent to treat cerebral arteriovenous malformations： initial clinical experience[J].J Neurosure,2002,97(4)：881-888.

[3]Hamada J, Kai Y, Morioka M, et al. A nonadhesive liquid embolic anent composed of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol mixture for the treatment of cerebral arteriovenous malformations： experimental study[J].J Neurosure,2002,97(4)：889-895.

[4]Florio F, Lauriola W. Nardella M. et al. Endovascular treatment of intracranial arterio-venous malformations with Onyx embolization：preliminary experience[J].Radiol Med,2003,106(5-6)：51-520.

[5]Murayama Y, Vinuela F, Tateshima S, et al.Endovascular treatment of experimental aneurysms by use of a combination of liquid embolic agents and protective devices[J].American Journal of Neuroradiology 2000,21(10)：1726-1735.

[6]Jahan R, Murayama Y, Pierre G, et al. Embolization of arteriovenous malformations with Onyx： clinic pathological experience in 23 patients[J].Neurosurgery,2001,48(5)：984-995.

[7]Liu HM, Huang YH, Wane III. Embolization of cerebral arteriovenous malformations with n-butv-2-cyanoacrylate[J]. J Formos Med Assoc,2000,99(12)：906-913.

[8]Warakaulle DR, Aviv RI, Niemann D, et al. Embolisation of spinal dural arteriovenous fistulae with Onyx[J].Neuroradiology,2003,45(2)：110- 112.