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        液態(tài)栓塞劑Onyx治療腦動(dòng)靜脈畸形

        2010-06-30 04:14:34陳金炳蘇肇植
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年31期
        關(guān)鍵詞:動(dòng)靜脈注射器供血

        陳金炳 蘇肇植

        腦動(dòng)靜脈畸形(arterio-venous malformation AVM)是一團(tuán)相互纏繞的管徑大小不同的異常腦血管,其內(nèi)部腦動(dòng)脈與靜脈之間無(wú)毛細(xì)血管而直接溝通形成數(shù)量不等的瘺道。血液由供血?jiǎng)用}流入畸形血管團(tuán),通過(guò)瘺道直入靜脈,再匯聚到一至數(shù)根引流靜脈離開(kāi)血管團(tuán),流向靜脈竇。由于缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),因而產(chǎn)生一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的改變,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。其治療方法有手術(shù)切除,血管內(nèi)治療,放射治療以及各種方法的綜合治療,我們于2006年1月~2008年1月應(yīng)用液態(tài)栓塞劑Onyx治療腦AVM42例,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 材料和方法

        1.1 一般資料 男29例,女13例,年齡16~42歲。首發(fā)癥狀頭痛23例,癲癇15例,神經(jīng)功能障礙4例,其中頭痛伴癲癇9例。

        1.2 影象資料 入院時(shí)全部行CT檢查,其中腦內(nèi)血腫31例,腦室血腫8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例,術(shù)前均行全腦血管造影檢查明確診斷,其中供血?jiǎng)用}大腦中動(dòng)脈27例,大腦前動(dòng)脈10例,大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分支聯(lián)合供血3例,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2例,畸形團(tuán)的直徑小于3cm13例,3~6cm21例,大于6cm8例,根據(jù)Spetzler分級(jí)法:Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)11例,Ⅴ級(jí)5例。

        1.3 手術(shù)方法 全部采用全麻,Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈,置入6F導(dǎo)管鞘,先行全腦血管造影,肝素化后送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈第1頸椎椎體水平,微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入U(xiǎn)ltraflow微導(dǎo)管,路圖指引下將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)的主要供血?jiǎng)用}之一,微導(dǎo)管遠(yuǎn)端已極接近畸形團(tuán)的中央。先用DMSO沖洗微導(dǎo)管內(nèi)腔,在空白路圖的指引下,將Onyx以緩慢、穩(wěn)定的速率注射Onyx(一般每分鐘0.16ml(0.25ml/90秒),不超過(guò)0.3ml/分鐘),注入微導(dǎo)管內(nèi),并緩慢地進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi),使之彌散。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)迅速注射Onyx進(jìn)入血管內(nèi)會(huì)導(dǎo)致血管痙攣和/或血管壞死,當(dāng)畸形團(tuán)被全部或大部分栓塞,即可撤出微導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床24h,右腹股溝處加壓包扎,給予抗生素、激素、Ca2+拮抗劑,控制血壓較低水平以防腦出血。

        2 結(jié)果

        圖1 ~2為一例病人栓塞前后造影比較,圖1為栓塞前,圖2為栓塞后,AVM減小明顯。

        圖3 ~6為一例病人栓塞前后造影比較,圖3~4為正位像對(duì)比(圖3為栓塞前,圖4為栓塞后),圖5~6為側(cè)位像對(duì)比(圖5為栓塞前,圖6為栓塞后)。正位像顯示栓塞很小一部分,但側(cè)位像證實(shí)幾乎栓塞了全部血管團(tuán)。

        所有42例患者栓塞材料主要是Onyx-18和Onyx-20,栓塞術(shù)后結(jié)束復(fù)查造影顯示均獲得成功,血管團(tuán)體積減少明顯,其中6例完全消失,13例達(dá)90%以上,20例達(dá)80%~90%,3例80%以下。如圖1~2所示:栓塞近90%以上,圖3~6所示:栓塞達(dá)80%~90%。4例在行Onyx膠第一次栓塞術(shù)后3個(gè)月又行第二次栓塞,7例栓塞后行γ刀放射治療。大的畸形血管團(tuán)通常栓塞后需要γ刀放射治療,小的一次栓塞成功。2例有術(shù)后頭痛,脫水降壓治療后緩解,1例有血管團(tuán)對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端肢體麻木(栓塞過(guò)程中發(fā)生血管痙攣),對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),1例微導(dǎo)管遺留體內(nèi),給予抗癲癇、抗血管痙攣、脫水、抗凝等治療后無(wú)并發(fā)癥順利出院。出院隨訪6~12月,所做病例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

        3 討論

        血管內(nèi)栓塞治療需要的栓塞材料分為兩大類:固體栓塞材料和液態(tài)栓塞材料。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次級(jí)聚合物[1],DMSO是一種有機(jī)溶劑,可安全使用并與許多液體栓塞劑配伍使用[2-3],鉭粉為顯影劑。當(dāng)Onyx接觸水性溶液(如血液)時(shí),DMSO迅速?gòu)幕旌衔镏幸莩?,進(jìn)入血液中,而EVOH則析出,在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用,但它不粘附血管壁[1,4-5]。Onyx-18和Onyx-20用于接近病灶時(shí)進(jìn)行注射,Onyx-34用于栓塞有高流量和大瘺口的血管畸形。Onyx栓塞的優(yōu)點(diǎn)是:不粘附微導(dǎo)管,可以緩慢注射;有較強(qiáng)的組織透性,可以栓塞80Lm微血管[6];高效聚集作用可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散,而不栓塞引流靜脈。而廣泛應(yīng)用于AVM的栓塞材料NBCA是一種粘附性液體栓塞材料,彌散能力較弱、容易栓塞引流靜脈、粘附微導(dǎo)管等,不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間注射,因此達(dá)不到完全栓塞畸形血管團(tuán)的目的,且因血管再通而導(dǎo)致栓塞的動(dòng)靜脈畸形復(fù)發(fā)。對(duì)于小的腦動(dòng)靜脈畸形,NBCA的栓塞療效比較好[7],但對(duì)中、大型腦動(dòng)靜脈畸形僅能栓塞極小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制,且不必匆忙地撤出微導(dǎo)管,因此,克服了NBCA上述缺點(diǎn)[8],且可根據(jù)EVOH和DMSO不同的配對(duì)制備不同濃度的Onyx。Onyx一般應(yīng)用于外周和中樞神經(jīng)血管,包括動(dòng)靜脈畸形與血管過(guò)多腫瘤的栓塞,對(duì)于體積較大的畸形團(tuán)或多條動(dòng)脈供血的腦動(dòng)靜脈畸形,血管內(nèi)栓塞治療能減小畸形團(tuán)的體積,減少血液供應(yīng),通過(guò)幾次栓塞治療,患者能得到徹底治愈。本組病例有通過(guò)再栓塞和γ刀放射治療使患者痊愈。

        栓塞過(guò)程中我們有如下的體會(huì):⑴在Onyx注射進(jìn)入微導(dǎo)管前,必須在振蕩器上振蕩20min以上,如果Onyx不充分搖勻,鉭粉將沉淀,Onyx在注射過(guò)程中將不顯影;而且震蕩之后應(yīng)該立即注射,否則鉭粉也沉淀,Onyx在注射過(guò)程中也不顯影;⑵由于液態(tài)Onyx遇到血液或離子時(shí)容易凝固,所以在注射Onyx以前,微導(dǎo)管內(nèi)一定要用DMSO沖洗,否則Onyx將會(huì)在微導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié),阻塞微導(dǎo)管管腔;⑶注射時(shí),要用手指推注射器,不宜用手掌,過(guò)度的壓力會(huì)使微導(dǎo)管爆破。如果在注射過(guò)程中感到有阻力,應(yīng)停止注射,防止微導(dǎo)管堵塞或破裂;⑷因?yàn)樵谧⑸銸nyx過(guò)程中,會(huì)有部分返流,應(yīng)控制術(shù)中Onyx反流的長(zhǎng)度,一般不超過(guò)1cm,因過(guò)多反流可能造成拔管困難。有時(shí)為了達(dá)到徹底治療的目的,必須長(zhǎng)時(shí)間注射Onyx,而且伴有較多的反流,此時(shí)可以選擇留滯微導(dǎo)管。⑹由于Onyx遇到血液后會(huì)自外向內(nèi)固化,只有受到推力時(shí)才前進(jìn),并且隨著病灶部位的血流動(dòng)力和壓力梯度向阻力最小處前進(jìn),所以在注入Onyx時(shí)應(yīng)該緩慢而持續(xù),不應(yīng)隨意停止注膠,一旦過(guò)早停止推進(jìn)Onyx,再次推進(jìn)就很難到達(dá)這一區(qū)域的殘余部分而達(dá)到理想的栓塞效果;⑺拔微導(dǎo)管時(shí),首先拉直微導(dǎo)管,再輕輕拉出,如果微導(dǎo)管拉不出,可以保持一定張力后,再放松微導(dǎo)管,再拉緊并重復(fù)這一過(guò)程。⑻盡管畸形血管團(tuán)可以有多支供血?jiǎng)用},但只要能栓塞其中1支較為粗大的供血?jiǎng)用},就可以獲得較好的栓塞效果。⑼微導(dǎo)管頭必須進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi),如果微導(dǎo)管頭僅僅在供血?jiǎng)用}分支內(nèi),是無(wú)法獲得Onyx滿意彌散效果的。⑽遇到高流量的動(dòng)靜脈屢時(shí),適合使用Onyx-34栓塞;⑾大多數(shù)情況下,為達(dá)到較好的栓塞效果,尤其是通過(guò)1支微導(dǎo)管可以將整個(gè)畸形血管團(tuán)大部分栓塞或完全栓塞時(shí),必須采用注射一反流一停止一再注射的方法,再注射時(shí)給予合適的壓力,在透視下觀察Onyx膠緩慢前進(jìn),不發(fā)生明顯的反流,使膠在畸形血管團(tuán)內(nèi)均勻彌散,將畸形血管團(tuán)栓塞而保留供血?jiǎng)用}干通暢。⑿如果造影顯示AVM的引流靜脈和動(dòng)脈的顯影同時(shí)出現(xiàn),可以考慮使用彈簧圈。⒀手術(shù)中需要再次注射Onyx,則與前次注射間隔時(shí)間不能多于2分鐘,否則導(dǎo)管末端因Onyx凝固而致堵塞,如果需要另一個(gè)Onyx注射器,不要拿走注射器與導(dǎo)管的連接器,當(dāng)新的Onyx注射器準(zhǔn)備好時(shí),僅僅從連接器上拿下原來(lái)的空注射器,將新注射器接到連接器上即可。

        近年來(lái)隨著介入學(xué)的發(fā)展和栓塞材料的更新,腦AVM血管內(nèi)栓塞已成為治療腦AVM的首選方法。要提高腦AVM栓塞治療的治愈率,降低并發(fā)癥,除了熟悉Onyx的特性,要有熟練的操作技術(shù)外,仔細(xì)研究AVM的位置、供血?jiǎng)用}、引流靜脈的情況,栓塞術(shù)后應(yīng)用抗癲癇、抗血管痙攣藥物,術(shù)后監(jiān)護(hù)預(yù)防腦正常壓突破等并發(fā)癥十分重要。此外,Onyx是否有毒性,對(duì)血管壁是否有損害作用仍需要長(zhǎng)期觀察和證實(shí),目前國(guó)內(nèi)很多地區(qū)還未開(kāi)展此類技術(shù),隨著更多的普及,會(huì)給我們帶來(lái)更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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