邵碩 姜在波 王勁 李名安 李征然 吳春 周斌 劉濤 單鴻

目前肝移植已成為我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的重要手段之一[1-2]，但移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在一定程度上限制了肝癌肝移植的開展，因此深入探討腫瘤復(fù)發(fā)特性及復(fù)發(fā)后治療問題具有重要意義。筆者收集了43例原發(fā)性肝癌患者接受肝移植的臨床資料，重點(diǎn)分析了患者移植前原發(fā)灶、移植后復(fù)發(fā)灶的CT/MRI影像學(xué)資料，從病灶形態(tài)表現(xiàn)、血供特征初步探討肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者移植前和移植后復(fù)發(fā)時(shí)的血清AFP含量變化，以期對(duì)臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者接受肝移植，且術(shù)后病肝均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌；⑵同一患者肝移植術(shù)前及復(fù)發(fā)后的CT/MRI影像資料完整；⑶移植后首次顯示肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的CT/MRI影像資料，伴或不伴其它部位轉(zhuǎn)移，未做過針對(duì)性治療(如TACE、RF、化療或切除等)。

1.2 臨床資料 2003年10月至2009年7月，中山大學(xué)肝移植中心行同種異體原位肝移植術(shù)治療的389例肝癌患者中，符合條件的43例患者，男38例，女5例，年齡24～69歲，中位年齡48歲。所有患者均監(jiān)測(cè)移植前、后的AFP濃度，術(shù)后每月行腹部彩超復(fù)查。一旦彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位或患者AFP升高，及時(shí)行CT/MRI檢查。

圖1 a-1b 肝移植前MRI掃描示肝左右葉巨塊型肝癌并周圍子灶形成，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，呈快進(jìn)快出。

圖1 c-1d 肝移植后9月CT掃描示肝左右葉多結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)灶，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，呈快進(jìn)快出。

圖2 a-2b 肝移植前CT掃描示肝右葉彌漫型肝癌，并門脈癌栓形成，動(dòng)脈期及靜脈期均無明顯強(qiáng)化。

圖2 c-2d 肝移植后5月CT掃描示肝左右葉彌漫結(jié)節(jié)灶，并門脈癌栓形成，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，呈快進(jìn)快出。

圖3 a-3b 肝移植前CT掃描示肝左右葉彌漫型肝癌，動(dòng)脈期及靜脈期均無明顯強(qiáng)化。

圖3 c-3d 肝移植后14月CT掃描示肝右葉單發(fā)結(jié)節(jié)灶，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，呈快進(jìn)快出（箭頭）。

1.3 影像學(xué)檢查方法 (1)CT檢查：采用GE LightSpeed QX／iCT掃描機(jī)，層厚5mm連續(xù)掃描，Pitch1.0。先行平掃，其后經(jīng)高壓注射器于靜脈內(nèi)注入對(duì)比劑碘普羅胺(300mg/ml)或碘帕醇(300mg/m1)80～100ml，注射流率為3.0ml/s，然后行腹部三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑注射開始后20～25s為肝動(dòng)脈期，60s時(shí)為門靜脈期，90～120s時(shí)為肝實(shí)質(zhì)期。(2)MRI檢查：采用GE SIGNA TWIN SPEED1.5MR掃描儀，常規(guī)采用T1WI、脂肪抑制T2WI序列，行上腹部橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描。

1.4 腫瘤分型 根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)分為(1)巨塊型(≥5cm)，伴或不伴子灶；(2)結(jié)節(jié)型(＜5cm)，包括單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)灶(≥2枚)；(3)彌漫型表現(xiàn)為彌漫小結(jié)節(jié)(＜3cm)分布于全肝。根據(jù)腫瘤血供類型分為：(1)血供豐富型(快進(jìn)快出)；(2)血供不豐富型(非快進(jìn)快出)，包括輕度延遲強(qiáng)化及無明顯強(qiáng)化。3人盲法下閱片，對(duì)腫瘤血供、形態(tài)進(jìn)行分型歸類，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)同一患者原發(fā)腫瘤與移植后復(fù)發(fā)腫瘤的血供及AFP定量差異進(jìn)行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植術(shù)后復(fù)發(fā)情況 以CT/MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病灶時(shí)計(jì)算復(fù)發(fā)時(shí)間，復(fù)發(fā)時(shí)間1～18個(gè)月(平均10個(gè)月)，其中24例≤12月，19例＞12月。43例患者腫瘤復(fù)發(fā)后生存時(shí)間為1～43個(gè)月，平均生存時(shí)間14.19個(gè)月。12例患者腫瘤復(fù)發(fā)后行以TACE為主的介入治療，平均生存期為17.26個(gè)月。

2.2 移植前、后肝內(nèi)腫瘤CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)(表1)

從表1可以看出，移植術(shù)前、后肝內(nèi)腫瘤均易累及多葉。就形態(tài)而言，移植前原發(fā)腫瘤以巨塊型為主(29/43例，占67.4%)，移植后復(fù)發(fā)腫瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)型為主(33/43例，占76.7%)。原發(fā)、復(fù)發(fā)腫瘤均以血供豐富型為主(37例vs 33例，分布86.0% vs 76.7%)。

同一患者移植前、后腫瘤血供對(duì)比如下(表2)，35/43例血供一致(圖1a-1d)，8/43例血供不一致(圖2a-2d,圖3a-3d)。同一患者移植前、后腫瘤血供差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.289)。

2.3 移植前及復(fù)發(fā)后患者AFP變化情況(表3)43例HCC患者術(shù)前血清AFP濃度范圍為2.9～35350ng/ml，中位AFP濃度為476ng/ml；復(fù)發(fā)后血清AFP濃度范圍為3.9～1210ng/ml，中位AFP濃度為342ng/ml。我國(guó)于2001年制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，AFP標(biāo)準(zhǔn)值定為400ng/ml[3]。術(shù)前AFP大于400ng/ml者22/43例，AFP小于400ng/ml者21/43例。復(fù)發(fā)后AFP大于400ng/ml者15/43例，AFP小于400ng/ml者例28/43例。其中30例患者移植前及腫瘤復(fù)發(fā)后血清AFP均大于400ng/ml者12例，均小于400ng/ml者18例。同一患者移植前、后血清AFP變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.092)。

3 討論

肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)患者占全世界的58.8%，新發(fā)病例占全世界的43%[4]，總體預(yù)后較差。肝移植手術(shù)的開展和成熟，開創(chuàng)了治療原發(fā)性肝癌的新領(lǐng)域，給部分不能行根治性切除的肝癌患者帶來了希望。但肝癌患者移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，生存率較低，因此行肝癌肝移植的患者，要做好1年內(nèi)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)備，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，并強(qiáng)調(diào)帶瘤生存。

CT/MRI檢查在肝癌肝移植診斷中具有重要意義，能較準(zhǔn)確地提示病灶部位、大小、形態(tài)、血供及有無轉(zhuǎn)移等多方面有價(jià)值的信息[5]。本組病例移植前、后肝內(nèi)腫瘤均易累及多葉。就形態(tài)而言，術(shù)前腫瘤以巨塊型為主(29/43例)；術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)型為主(33/43例)，邊界多數(shù)清晰，可能由于癌細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移在肝內(nèi)播散。就血供而言，有學(xué)者認(rèn)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶主要由肝動(dòng)脈供血，門靜脈參與腫瘤邊緣血供[6]。也有學(xué)者認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移瘤完全由肝動(dòng)脈供血[7-8]。本研究移植肝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤(33/43例)表現(xiàn)為血供豐富，主要由肝動(dòng)脈供血。就復(fù)發(fā)腫瘤的治療，Roayaie等[9]報(bào)道肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者行肝癌切除術(shù)5年的累積生存率達(dá)到47%。然而實(shí)際上更多患者同時(shí)伴肝外轉(zhuǎn)移，且肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤多表現(xiàn)為累及左、右葉的多發(fā)結(jié)節(jié)型，既失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，又不宜行消融治療。本組病例(32/43例)同時(shí)出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移、肝門部或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜或腹腔種植轉(zhuǎn)移等肝外轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)血供豐富的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，積極、系統(tǒng)、規(guī)范的TACE是較佳的治療方案之一，療效相對(duì)較好[10-11]。我院對(duì)12例肝癌移植術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)的患者行以TACE為主的治療，患者平均生存期為17.26個(gè)月，說明了以TACE為主的介入手段可提高復(fù)發(fā)患者的生存質(zhì)量，與文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致[12]。

表1 43例患者移植前、后肝內(nèi)腫瘤CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)

表2 移植前、后腫瘤血供情況(例數(shù))

表3 移植前與移植后復(fù)發(fā)AFP含量情況(ng/ml)

此外，同一肝癌病人移植前、后病灶的血供及AFP濃度變化均無顯著差異(P＞0.05)，提示復(fù)發(fā)灶與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性是相似的，進(jìn)一步揭示復(fù)發(fā)灶單克隆起源于原發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤的癌細(xì)胞在移植術(shù)前已存在于血液中，或術(shù)中牽拉、擠壓操作使癌細(xì)胞釋放入血，重新定居于移植肝，這是一種比較常見的復(fù)發(fā)機(jī)制[13]。與肝癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制之一(術(shù)前、術(shù)中癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈在肝內(nèi)播散)有一定相似性，均屬于肝癌單中心發(fā)生。因此，移植術(shù)后盡早實(shí)施全身性輔助性化療，可以消滅在術(shù)前或術(shù)中可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶。陳規(guī)劃等[14]認(rèn)為肝移植術(shù)后輔助個(gè)體化化療能顯著降低肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率，明顯延長(zhǎng)肝移植術(shù)后的無瘤生存時(shí)間。

作者認(rèn)為通過對(duì)同一患者移植前、復(fù)發(fā)后腫瘤的血供對(duì)照，加上AFP的定量分析，可得出移植肝的復(fù)發(fā)主要源于原發(fā)腫瘤的血行轉(zhuǎn)移。同時(shí)，CT/MRI顯示移植肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶以多發(fā)結(jié)節(jié)、血供豐富為主，為患者進(jìn)一步的臨床治療(TACE)提供重要的依據(jù)。

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