肖飛躍，呂 霞

（株洲市一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

糖尿病微血管病變是糖尿病(DM)的特征性病理改變，是DM性并發(fā)癥的共同危險因素，也是DM臨床和基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)之一。微血管是指微小動脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管網(wǎng)。微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。糖尿病微血管病變常伴有微循環(huán)異常，可導(dǎo)致多臟器病變，病變分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等微血管為主，引起腎小球病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心肌及肌肉病變，成為決定患者預(yù)后的主要因素。

1 對象與方法

1.1 對象

糖尿病患者180例為我院內(nèi)分泌科住院患者，住院期間為2009年8月～2009年12月，均為符合WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者：男性99例，女性81例；年齡31～83歲，平均60.2歲。實(shí)驗(yàn)分為三組，即糖尿病微血管病變組、糖尿病無微血管病組及健康對照組，其中100例糖尿病微血管病患者：男性55例，女性45例，年齡31～77歲，平均60.0歲；80例糖尿病無微血管病患者：男性44例，女性36例，年齡35～83歲，平均60.4歲。健康對照組80例為我院職工健康體檢無糖尿病和心血管疾病的健康者：男性48例，女性32例；年齡33～72歲，平均 55.1歲。

1.2 糖尿病微血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)

①眼科確診有DM視網(wǎng)膜病變;②腎臟病變指有尿蛋白＞3.0 g/L(+))或24 h尿白蛋白(Alb)排泄率＞20 μg／min者，排除尿路感染;③神經(jīng)病變指臨床上出現(xiàn)對稱性感覺障礙，但排除其它因素引起的神經(jīng)肌肉病變。凡符合上述條件之一項(xiàng)的確定為糖尿病微血管病變。

1.3 標(biāo)本采集

糖尿病微血管病變組及健康對照組均于清晨空腹采靜脈血5mL，其中2mL用EDTA·K⒉抗凝，測血常規(guī)得血小板 PLT、MPV、PDW、PCT參數(shù)值、然后用同一管血測HbA1c值；另3mL分離血清測定空腹血糖及其他生化指標(biāo)。

1.4 儀器和試劑

檢測血小板參數(shù)用日本SYSMEX XT-2000i型全自動血球分析儀，檢測空腹血糖用日立7170A全自動生化分析儀及日本壹化公司的血糖試劑。檢測HbA1c用日本SYSMEX LC723-G7全自動糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS17軟件處理，所測數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用q檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

糖尿病患者與正常對照組PLT參數(shù)及HbA1c1測定結(jié)果比較見表1。由表1可見，三組PLT、MPV、PDW 、HbA1c1有統(tǒng)計學(xué)意義， 而三組PCT比較則無統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較顯示:三組PLT、MPV、PDW 、HbA1c1比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，DM有微血管病變組高于DM無微血管病變組(均P＜0.01)，無微血管病變組高于對照組 (均P＜0.01)，DM有微血管病變組與DM無微血管病變組的FPG比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，DM有微血管病變組和DM無微血管病變組與健康對照組的FPG比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 DM患者與正常對照組PLT參數(shù)及HbA1c及FPG測定結(jié)果比較

3 討論

糖尿病微血管病變的特點(diǎn)是：毛細(xì)血管基底膜增厚、微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。由此使微血管形態(tài)發(fā)生扭曲、畸形、打結(jié)，加上細(xì)菌、內(nèi)毒素等對微血管的直接損傷，所以有微血管瘤形成。與此同時，微血管壁粗糙、管道狹窄、彈性減弱、血管擴(kuò)張，再加上其他代謝異常所致的血粘度升高、血流淤滯、血細(xì)胞發(fā)生聚集，微血管周圍可出現(xiàn)明顯滲出、出血或微血管壁脆性提高，所有這些都是糖尿病微血管病變的組成部分。及早發(fā)現(xiàn)糖尿病血管性病變，對延緩疾病進(jìn)程，延長壽命和提高病人生存質(zhì)量有重要意義[1-2]。

血小板分析中的PLT是計數(shù)血小板的數(shù)量，反映血小板的生成和衰亡的動態(tài)平衡；MPV代表平均血小板體積大小，常反映骨髓造血功能及骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝和血小板的生成情況，可用于血小板減少原因的鑒別；由于血小板每日轉(zhuǎn)換率大，故其形態(tài)大小存在較大差異，新生的血小板體積較大，衰老的血小板體積較小。PDW代表血小板體積分布寬度，是反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)，當(dāng)血小板破壞和消耗增加時，血小板數(shù)目減少，新生的血小板比率增多,MPV增大，PDW增加；PCT是血小板比容，反映單位容積的全血中血小板體積所占的比例，PCT大小與血小板數(shù)量和體積有關(guān)。本文結(jié)果顯示，糖尿病有血管病變組雖然血小板體積增大，但由于血小板數(shù)量減少，因此血小板比容并無明顯改變。T2DM患者PLT減少，MPV增大和PDW增加，很可能是由于合并血管病變引起血小板消耗和破壞增多所致。本研究結(jié)果提示，PLT降低可能由于糖尿病的高血糖狀態(tài),導(dǎo)致血紅蛋白糖基化,引起組織缺氧和脂肪代謝亢進(jìn),血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板粘附、凝集和釋放等活化功能增強(qiáng),血小板數(shù)量減少，從而刺激骨髓巨核細(xì)胞再生增強(qiáng),釋放大小不等的大體積血小板,MPV增大,PDW增加,血小板的大小與功能密切相關(guān),大體積的血小板壽命長,含致密體多,酶活性高。血小板大量活化,形成微血栓。微血栓進(jìn)一步促進(jìn)血小板的活化,加劇微血管的缺血、缺氧和內(nèi)皮損傷,這可能是糖尿病產(chǎn)生微血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)之一[3]。MPV在一定程度上與血小板超微結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)密切相關(guān)[4]，Thompson研究結(jié)果表明MPV與血小板體外功能之間明顯相關(guān)，隨MPV增加，膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集速度及程度也增加[5]。體積大的血小板含有更多的致密體、α顆粒，能表達(dá)和釋放出更多的CD62P、5-羥色胺和β一血小板巨球蛋白等物質(zhì)[6]，有更強(qiáng)的促進(jìn)微血栓形成作用，使小血管發(fā)生退行性變。有研究表明大體積血小板具有更高的功能活性，活化時釋放血小板α顆粒膜蛋白140（GMP140）。GMPl40能介導(dǎo)血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞粘附功能，產(chǎn)生大量氧自由基，再造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下膠原暴露又激活血小板，形成惡性循環(huán)[7]。本文觀察的100例有微血管病變組的MPV明顯高于無微血管病變組和健康對照組也說明了這一點(diǎn)。MPV增高與微血管病變密切相關(guān)，可預(yù)測糖尿病微血管病變的發(fā)生。動態(tài)監(jiān)測血小板四項(xiàng)參數(shù)的變化，可以幫助判斷T2DM患者是否存在血管病變，從而對糖尿病血管并發(fā)癥的監(jiān)控有一定價值。因此,糖尿病患者在并發(fā)視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的過程中,PL T、MPV、PDW 結(jié)合起來可反映血小板的功能。

由于空腹血糖的值波動效HbA1c1要大很多，HbA1c1不受進(jìn)食的影響，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo),它反映患者6～8周前的平均血糖水平。HbA1c1水平與糖尿病控制程度成負(fù)相關(guān),控制越差,HbA1c1水平越高。研究顯示HbA1c1有重要的預(yù)測價值,每絕對增長一個百分點(diǎn),冠心病及周圍血管病變的發(fā)生率均明顯增加[8]。本文有糖尿病病變組的HbA1c1、PL T、MPV、PDW均高于健康對照組，有微血管病變組高于無微血管病變組，三組之間具有顯著性差異（P＜0.01），說明糖尿病患者的HbA1c1增高和微血管病變的發(fā)生有直接關(guān)系，HbA1c1越高發(fā)生微血管病變的風(fēng)險越大。檢測HbA1c1的同時，測定血小板參數(shù)有利于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有無微血管病變，有微血管病變組的糖尿病患者PL T、MPV、PDW明顯高于無微血管病變組，血小板參數(shù)的改變與糖尿病微血管病變的形成關(guān)系密切。

我們認(rèn)為HbA1c1和血小板參數(shù)聯(lián)合測定既可早期發(fā)現(xiàn)微血管病癥的存在,又可提示病損程度,在監(jiān)測糖尿病患者微血管病的發(fā)生及預(yù)后判斷方面具有重要意義。在DM微血管病變的防治中，要切實(shí)控制好血糖，中止或者逆轉(zhuǎn)血流異常，以減少微血管病變的發(fā)病率，提高DM患者的生活質(zhì)量。

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