邵雷,張長青,陳圣寶

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

近年來,跟腱斷裂的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)[1,2]。經(jīng)統(tǒng)計(jì),跟腱術(shù)后再斷裂的發(fā)生率為 2%～8%,感染的發(fā)生率為1%～ 4%[1～3]。國內(nèi)外鮮有其發(fā)生的相關(guān)因素的分析報(bào)道。我們對(duì) 1996年 9月至 2007年 9月間收治的 275例跟腱斷裂患者進(jìn)行回顧性分析,對(duì)可能造成再斷裂的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以便得出的結(jié)果能對(duì)此類疾病在臨床上的治療起到一定的指導(dǎo)和幫助的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組跟腱斷裂患者 275例,發(fā)生再斷裂 18例 ,男 165例 ,女 110例;年齡 15～ 65歲,平均年齡 38.2歲。采用病史復(fù)習(xí)、書信問卷、門診隨訪方式對(duì)所有患者的性別、年齡、手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后外固定時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后鍛煉強(qiáng)度、感染、糖尿病、使用激素、抽煙、延遲治療、斷裂前是否存在跟腱炎等多因素進(jìn)行資料采集。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將收集的相關(guān)資料輸入 EXCEL2003中,將以上數(shù)據(jù)導(dǎo)入 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)各因素與結(jié)果之間進(jìn)行多個(gè)單因素的i2檢驗(yàn)或 Fisher檢驗(yàn)(P＜0.05認(rèn)為差異有顯著意義),多因素的 Logistic回歸分析(P＜0.05認(rèn)為差異有顯著意義),來進(jìn)行計(jì)量及指數(shù)加減差統(tǒng)計(jì),結(jié)果根據(jù)所得 P值對(duì)篩選出的有顯著意義的因素排序。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 275例跟腱患者均手術(shù)治療,切口均采用跟腱內(nèi)側(cè)緣縱行切口,肌腱部和肌—腱結(jié)合部斷裂行斷端縫合,止點(diǎn)部撕脫病例應(yīng)用縫線錨釘技術(shù)進(jìn)行斷端縫合。病例獲平均 6個(gè)月(3～ 10個(gè)月 )隨訪。 本組 275例,男 165例,女110例;年齡 15～ 65歲,平均年齡 38.2歲。手術(shù)后再斷裂病例 18例(占 6.5%),再斷裂發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 3～ 13周,平均5.5周。感染病例 7例,占 2.5%。所有再斷裂病例均通過再手術(shù)后治愈。

2.2 單因素的i2檢驗(yàn)或 Fisher檢驗(yàn) 通過多個(gè)單因素的i2檢驗(yàn)或 Fisher檢驗(yàn),我們發(fā)現(xiàn)感染、術(shù)后鍛煉強(qiáng)度、術(shù)后外固定時(shí)間、延遲治療、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、糖尿病、斷裂前是否存在跟腱炎等 7個(gè)因素對(duì)于發(fā)生再斷裂分組差異有顯著意義。其 P值逐漸增加,提示相關(guān)性遞減(見表 1)。

表1 影響跟腱術(shù)后再斷裂各項(xiàng)因素的分析結(jié)果

2.3 多因素的 Logistic回歸分析 影響跟腱斷裂術(shù)后再斷裂的多因素 Logistic回歸分析結(jié)果見表 2。對(duì)感染、術(shù)后鍛煉強(qiáng)度、術(shù)后外固定時(shí)間、延遲治療、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、糖尿病、斷裂前是否存在跟腱炎等 7個(gè)因素做 Logistic回歸分析,運(yùn)用Forward法進(jìn)行分析篩選,結(jié)果由感染、術(shù)后鍛煉強(qiáng)度、術(shù)后外固定時(shí)間、延遲治療、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、斷裂前是否存在跟腱炎這 6個(gè)因素組成的模型,差異均有顯著意義(P＜0.05),說明這 6組因素組合對(duì)跟腱術(shù)后再斷裂的綜合作用最大。

3 討 論

3.1 跟腱再斷裂與各影響因素

3.1.1 感染是最重要影響因素 感染在本次模型的兩次分析中均為最高影響因素,由此可以說明術(shù)后是否感染直接影響跟腱的愈合。感染的創(chuàng)面大量細(xì)菌繁殖,破壞腱周組織,導(dǎo)致大量供給營養(yǎng)血管破壞。不斷地炎性刺激造成組織的水腫,組織脆性增加。斷裂跟腱的局部營養(yǎng)不良和組織變性都成為了斷裂的基礎(chǔ)。因嚴(yán)重感染很可能進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù),清除周邊組織,進(jìn)一步降低了該部位的組織強(qiáng)度及血液的供應(yīng)。加上反復(fù)的清創(chuàng)換藥,人為的造成石膏松動(dòng),失去了應(yīng)有的外固定的強(qiáng)度,種種原因都可能引起嚴(yán)重的后果。跟腱斷裂的術(shù)后感染有一定的發(fā)生率,許多學(xué)者對(duì)此也進(jìn)行了研究[3～5],Dalton等回顧了跟腱修補(bǔ)手術(shù)的并發(fā)癥,其中 2.5%～4%的深部感染率,Bhandari報(bào)道了手術(shù)患者中 4.7%的術(shù)后感染率。如何降低感染的發(fā)生率,這也需要我們綜合考慮感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素及提高我們的技術(shù)及規(guī)范操作。

表2 影響跟腱斷裂術(shù)后再斷裂的多因素 Logistic回歸分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示 ,在本研究 7名感染病例中,4例有糖尿病病史(占 57.1%),2例曾經(jīng)使用激素史 (占 28.6%),抽煙患者有 5例(占 71.4%)。因病例數(shù)量較少 ,難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì),但糖尿病、使用激素、抽煙在感染患者中的高發(fā)生率,還是和大部分的研究相吻合。

3.1.2 糖尿病 糖尿病有血管病變的患者,跟腱中的血管逐漸活性下降、血管閉塞,其跟腱損傷后由于血運(yùn)差,修復(fù)能力也差,術(shù)后易于發(fā)生再斷裂。多項(xiàng)研究證明在踝部損傷的病例中,糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯增加。Flynn等[6]研究報(bào)道的病例中,糖尿病患者的感染發(fā)生率是 32%,而非糖尿病患者的感染率是 8%。McCormick等[7]比較了一組 26個(gè)糖尿病病例和另一組無糖尿病的病例,兩組在年齡、手術(shù)方式及手術(shù)醫(yī)生均相匹配,發(fā)現(xiàn)糖尿病組的并發(fā)癥發(fā)生率為 42%,而非糖尿病組沒有并發(fā)癥發(fā)生。而且,糖尿病患者合并有吸煙史或是類固醇使用史,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)有顯著的升高。

3.1.3 使用激素 長期服用激素或反復(fù)在跟腱周圍注射激素,易導(dǎo)致跟腱強(qiáng)度降低,輕微外力即可造成再斷裂。據(jù)報(bào)道,類固醇類藥物使用者同樣增加了術(shù)后愈合并發(fā)癥的發(fā)生率。 Pajala等[8]發(fā)現(xiàn),使用皮質(zhì)激素患者的深部感染率及再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。我們同樣認(rèn)為皮質(zhì)激素的使用是增加術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。

3.1.4 抽煙 我們的研究也推斷煙草使用者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。 Ishikawa[9]研究表明,吸煙會(huì)延遲足部及踝部手術(shù)傷口的愈合并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Pajala等[8]對(duì)跟腱術(shù)后再次斷裂及深部感染的病例作了回顧性的研究,顯著的表明吸煙與術(shù)后并發(fā)癥之間的影響聯(lián)系,其中 33%的感染病例有明確的吸煙史。

3.1.5 過早直接負(fù)重 跟腱愈合方式屬于瘢痕愈合,一般 4～ 8周完成,接下來的 3～ 6個(gè)月在張應(yīng)力不斷作用下跟腱完成塑形再造,逐漸恢復(fù)其原有強(qiáng)度功能。早期瘢痕組織的綜合生物力學(xué)能力明顯低于未受損傷的組織。所以,當(dāng)跟腱處在剛剛愈合但生物力學(xué)功能卻沒有完全恢復(fù)的情況下,正常的或接近于正常的負(fù)重活動(dòng)對(duì)此時(shí)的跟腱無疑帶來極大的損傷。隨訪的大部分早期負(fù)重的患者都表明此階段傷口疼痛好轉(zhuǎn),外固定又得以去除,希望早期恢復(fù)的念頭比較急切,便以自己的方式進(jìn)行活動(dòng)鍛煉,造成不良后果。我們需要更好的醫(yī)患溝通和隨訪機(jī)制來進(jìn)一步改善這些不必要的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.6 過早拆除外固定 斷裂跟腱的愈合是一個(gè)較長時(shí)間改造塑形的過程。早期表現(xiàn)為細(xì)胞生長增殖,膠原蛋白纖維任意形式排列,晚期則出現(xiàn)膠原纖維重新排列,逐漸恢復(fù)抗應(yīng)力、抗張力及彈性回縮等機(jī)械力學(xué)性能。有學(xué)者研究顯示跟腱的完全應(yīng)力為 22.7N,生物力學(xué)上跟腱張力不均,循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有利于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度。因此在跟腱斷裂術(shù)后石膏固定 6周左右,去除石膏后應(yīng)緩慢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。部分患者出院后不久,于拆線后自行拆除石膏,其中11例發(fā)生再斷裂。因此,我們建議術(shù)后應(yīng)采用石膏管形外固定、開窗換藥的方法,即可降低患者自行拆除石膏的可能性;另一方面也加強(qiáng)了石膏的強(qiáng)度,減少了石膏斷裂的危險(xiǎn)性。

3.1.7 愈合后過量、過大的負(fù)荷運(yùn)動(dòng) 大部分術(shù)后強(qiáng)度過大再斷裂的患者發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員及重體力勞動(dòng)者身上。跟腱愈合的瘢痕組織在半年甚至一年以后,生物力學(xué)最大能力也仍比正常組織低;另一方面,此類患者的跟腱往往有退變,固有生物力學(xué)能力就已經(jīng)下降。因此,不恰當(dāng)?shù)拇罅炕顒?dòng)或過度負(fù)載亦是危險(xiǎn)的。

3.1.8 延遲治療 跟腱斷裂后治療時(shí)間的不及時(shí)更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,我們研究的結(jié)果與文獻(xiàn)顯示的一致[10,11]。跟腱斷裂最好在 1周內(nèi)手術(shù),部分病例由于早期未能明確診斷而造成手術(shù)時(shí)機(jī)延誤;跟腱斷端吻合張力過大,斷端縫線過多過緊,陳舊性跟腱斷裂,腱殘端修剪不徹底,殘端瘢痕吻合,手術(shù)時(shí)對(duì)跟腱血供的干擾過大,斷端縫合前清創(chuàng)游離過多,破壞了從其腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束。

3.1.9 斷裂前是否存在跟腱炎 因各種原因存在跟腱炎的患者,有著比正?；颊吒叩脑贁嗔扬L(fēng)險(xiǎn),但本研究也顯示其相對(duì)危險(xiǎn)度不大。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)該類患者多有一定的跟腱退變,腱旁組織黏連嚴(yán)重,跟骨結(jié)節(jié)處的滑囊壁明顯增厚、水腫,甚至伴有骨刺形成。而且在一名跟腱疼痛伴有痛風(fēng)患者的跟腱處發(fā)現(xiàn)了尿酸鹽結(jié)晶沉淀,這造成跟腱強(qiáng)度減低。術(shù)中將退變組織清除,切除骨刺 ,術(shù)后長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛消炎藥物,但遠(yuǎn)期療效仍然欠佳。對(duì)于此類患者,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查,輔助原發(fā)病的全身性的內(nèi)科治療。

3.1.10 其他因素 a)年齡:通過本研究認(rèn)為年齡因素的差異無顯著性意義,不能判斷為影響因素,但也有學(xué)者提出了不同看法。Nestorson等學(xué)者指出[12]50歲以上患者再斷裂及感染的概率較大;Pajala等[8]也認(rèn)為高齡患者跟腱斷裂后并發(fā)癥發(fā)生率較高,可能與基礎(chǔ)疾病增加和血管的活性降低有關(guān)。b)性別:有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)女性較男性有較高的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這項(xiàng)研究中 25%的女性患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)高危因素,而男性患者僅為 9%,這或許可以說明其升高的風(fēng)險(xiǎn)。雖然如此,在我們的統(tǒng)計(jì)中性別仍是一個(gè)無相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。有可能大多數(shù)女性患者的損傷為輕微損傷(如走路中或絆倒),這也許反映了這個(gè)組別原來體質(zhì)較脆弱。與我們相似的數(shù)據(jù)也出現(xiàn)在 Pajala的研究中[8],研究表明在輕微損傷中發(fā)生跟腱斷裂的患者較在劇烈運(yùn)動(dòng)中發(fā)生跟腱斷裂的患者,其并發(fā)癥的發(fā)生更頻繁。c)還有學(xué)者對(duì)一些我們并未統(tǒng)計(jì)的其他因素也進(jìn)行過研究,如對(duì)體重指數(shù)超過 30(肥胖級(jí)別)的患者也作了回顧研究,這些高危因素與術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生之間沒有關(guān)聯(lián)。然而這些具有高危因素的病例中,發(fā)生并發(fā)癥的趨勢(shì)還是增高的。

3.2 手術(shù)質(zhì)量是另一個(gè)重要影響因素 手術(shù)質(zhì)量因無法在術(shù)后進(jìn)行直觀的隨訪,所以無法納入計(jì)數(shù)計(jì)量的統(tǒng)計(jì)分析中,但仍是被公認(rèn)為影響預(yù)后非常重要的因素[13]。現(xiàn)階段外科醫(yī)生的手術(shù)規(guī)范和操作技術(shù)均不是標(biāo)準(zhǔn)化的,不同的醫(yī)生、不同手術(shù)方式帶來的手術(shù)結(jié)果可能有著較大的差異。我們?cè)谠偈中g(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)有 1例再斷裂病例,是在斷端進(jìn)行了直接縫合,縫線對(duì)跟腱產(chǎn)生了較大的切割力,導(dǎo)致跟腱再撕裂;1例應(yīng)用可吸收縫線縫合,在肌腱愈合前已發(fā)生縫線部分吸收或松動(dòng),導(dǎo)致強(qiáng)度下降,跟腱發(fā)生再斷裂;另有 1例術(shù)者應(yīng)用了大量的縫線吻合斷端,造成大量線結(jié)堆積于皮下,傷口遷延不愈,繼發(fā)感染,清創(chuàng)后強(qiáng)度下降發(fā)生再斷裂。術(shù)中無菌概念的嚴(yán)格執(zhí)行、微創(chuàng)的操作、跟腱端端平整精確地吻合、腱鞘膜與跟腱旁膜的生理修補(bǔ)時(shí)層次仔細(xì)核對(duì)縫合都能最大限度的保證跟腱斷端的愈合。

3.3 Logistic回歸分析在本組研究中的意義 Logistic回歸分析適用于分析多因素和二值變量結(jié)果的關(guān)系[14]。在本研究中,跟腱再斷裂的判斷屬于二值變量,其影響的因素較多,多數(shù)不屬于連續(xù)隨機(jī)變量,故能很好的應(yīng)用該回歸分析方法對(duì)其統(tǒng)計(jì)分析。本組患者中,多因素模型比單因素模型的估計(jì)準(zhǔn)確率要高,能夠了解各因素對(duì)結(jié)果影響的大小,從而對(duì)臨床治療的過程和預(yù)后有著很好的指導(dǎo)作用。

這項(xiàng)研究分析討論了大量的跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素,能幫助患者及外科醫(yī)生在發(fā)生急性跟腱斷裂后討論和選擇最好的治療方案,做出相應(yīng)的預(yù)防措施。選擇傳統(tǒng)的開放式手術(shù)修補(bǔ)技術(shù)(如經(jīng)皮手術(shù)修復(fù))或非手術(shù)治療,也許需要考慮患者的高危因素決定。同時(shí),應(yīng)與患者充分溝通,取得理解與配合,從而提高療效,減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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