張會文,李啟超,王吉選

(1.華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院東院區(qū),河北 唐山 063000;2.任丘市人民醫(yī)院,河北 任丘 062550)

多手指皮膚脫套傷的處理是手外科臨床較為棘手的問題,極易造成手的畸形和功能障礙。文獻(xiàn)報道[1～3]腹部皮瓣仍是修復(fù)手部皮膚缺損并最大程度保留手功能的理想方法。傳統(tǒng)的修復(fù)方法往往用腹部袋狀皮瓣法[4],此種手術(shù)方法病程較長,術(shù)后效果較不理想。我院自 2006年 6月至 2009年 3月,應(yīng)用連續(xù)瓦合式腹部皮瓣法治療 58例患者,治療效果均滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 58例,男 35例,女 23例 ,年齡17～ 58歲,平均 33歲。 2個手指 37例,3個手指脫套 16例,4個手指 5例。多因擠壓致傷或戴手套作業(yè)時,手套卷入高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器內(nèi)后用力回抽造成,又或手指被擠壓后,極力抽出所致。臨床表現(xiàn)為手指中末節(jié)皮膚及甲床均撕脫,指骨裸露,無骨折或簡單骨折及部分指骨缺損。近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸屈均正常?；颊咭话阍趥?2～ 6h就診,入院前未作特殊處理,均行簡單包扎來院。入院至接受手術(shù)治療時間為0.5～1 h,病程 5周?；颊邔χ委熃Y(jié)果均滿意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 如為 2～5指則將小指皮瓣設(shè)計于同側(cè)腹壁腋前線后方,髂前上棘上方,第 4、第 3、第 2指皮瓣依次向上向前向上階梯狀排列。如為 2指或 3指無論是否相鄰則任取其相鄰兩個或三個皮瓣即可。每一皮瓣為矩形,以傷指傷面的周徑的一半為蒂寬。皮瓣的長寬比例不超過 2∶1(見圖 1)。

圖1 切口設(shè)計圖

圖2 皮瓣切開后排列圖

圖3 皮瓣縫合后排列圖

1.2.2 手術(shù)過程 在臂叢阻滯麻醉和局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。平臥位。常規(guī)清創(chuàng)后,按設(shè)計的切口切開皮膚至皮下組織層,于皮下行銳性剝離皮瓣,注意真皮下保留 1～3mm皮下脂肪組織,以確保真皮下血管網(wǎng)不損傷[5]。所有皮瓣掀起后,兩側(cè)各皮瓣形成一個階梯形(見圖2)。徹底止血,拉攏縫合A1A2,B1B2,…… H1H2?？p合后皮瓣正好相對,成瓦合狀。依次縫合相對皮瓣兩側(cè)使成管狀及腹部剩余傷口,各皮管依次成階梯狀排列(見圖 3),恰適合手指的自然休息位。將傷指與皮管縫合,皮管側(cè)方縫合處位于指側(cè)方。每個手指與皮瓣縫合完畢,于皮瓣基底部各放置 1枚橡皮引流條。各指之間,手掌、腕部與腹壁之間應(yīng)用紗布隔開,使手掌不緊帖腹壁,以確保近端蒂皮瓣血運。傷口包扎完畢繃帶或膠布固定傷肢于胸壁,患者較舒適位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24 h拔引流條,3 d內(nèi)每天傷口換藥。觀察皮瓣血運,調(diào)整手的姿勢,對癥處理。 3 d后傷口敞開,每天酒精或碘伏消毒 1～ 2次,保持傷口干燥清潔。術(shù)后 3～ 4周行蒂部阻斷實驗,術(shù)后 5～ 6周斷蒂,斷蒂后 10～ 14d拆線。

2 結(jié) 果

此 58例患者傷口均一期愈合,皮瓣無一壞死,無關(guān)節(jié)僵直發(fā)生。 58例患者均獲隨訪,時間 1年～ 2年 6個月,平均 1年 4個月。修復(fù)手指與正常手指粗細(xì)相仿,皮瓣的外形、色澤、彈性、柔軟度均良好。按照感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)為 S2[6]。保留了手指長度,手指屈伸正?；颊邔ν庑渭肮δ茌^滿意。

3 討 論

階梯式腹部皮瓣是基于“S”型皮瓣并結(jié)合手的自然休息體位下專為多指脫套傷設(shè)計,不僅充分利用了腹部皮膚,更兼顧術(shù)后患肢體位。皮瓣設(shè)計為雙蒂,血供充足,生長良好,可縮短斷蒂時間。每個皮管獨立,無須二期分指。真皮下血管網(wǎng)皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外觀良好且有利于早期功能鍛煉。

多指脫套傷保留長度的必要性。腹部皮瓣修復(fù)手指脫套傷首要目的是最大限度的保留患指功能,但隨著人們對生活質(zhì)量的要求提高,越來越注重手的外觀,并提高到與手功能同等重要的程度。修復(fù)軟組織缺損可保留手指大部分功能,尤其是多個手指脫套傷,如都行截指,功能喪失更多且患者不易接受。

3.1 階梯式腹部皮瓣的設(shè)計原理 階梯式腹部皮瓣是基于S型皮瓣、腹部瓦合式皮瓣、真皮下血管網(wǎng)皮瓣并結(jié)合手的自然休息體位專為多指脫套傷設(shè)計的。其特點:a)不僅充分利用了腹部皮膚,更兼顧術(shù)后患肢體位;b)符合手的解剖形狀及自然休息體位,術(shù)后患者體位較舒適;c)避免皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn),確保皮瓣血運,有利于皮瓣成活。

3.2 階梯式腹部皮瓣的適應(yīng)證 階梯式腹部皮瓣適合于相鄰或不相鄰多指脫套傷,尤其適合相鄰或不相鄰多指中末節(jié)脫套傷。對于連續(xù)多指、全指脫套傷有待進(jìn)一步論證。

3.3 與傳統(tǒng)方法的比較 傳統(tǒng)腹部袋狀皮瓣法是將指骨包埋于腹部皮下 ,術(shù)后 6周保留(或不保留)指背的腹部皮膚剩余創(chuàng)面植皮。此種方法術(shù)后植皮質(zhì)地較薄,不耐磨,易破損,指端植皮不易成活且植皮易攣縮,手指外形欠佳。手指長期制動,亦發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。階梯式腹部皮瓣設(shè)計為雙蒂,血供充足,生長良好,可縮短斷蒂時間。每個皮管獨立,無須二期植皮及分指,縮短了療程。皮瓣耐磨,可部分恢復(fù)痛溫覺。真皮下血管網(wǎng)皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外觀良好且有利于早期功能鍛煉。

3.4 此術(shù)式的可行性 實測正常成年人手指周徑約5～7 cm,中指 1.5～2節(jié)的長度約為 5～ 7 cm。 所做每個皮瓣寬度約 2.5～ 3.5cm(周徑的 1/2),故皮瓣最大長寬比例小于等于 2∶1,而腹部帶真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣的長寬比例不超過 2～3∶ 1,則血運有保障[7],所以此手術(shù)是可行的。

3.5 手術(shù)注意事項 a)清創(chuàng)術(shù)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因為一旦發(fā)生較嚴(yán)重的感染,皮瓣下積膿極難引流,有時只能將傷手自皮瓣中取出,但無法消滅創(chuàng)面,往往不得不截指以結(jié)束治療。b)手指固有血管神經(jīng)束與皮膚一起被撕脫時,指骨血供即缺失,雖然指固有動脈存在但其背支供血也因創(chuàng)傷而不能完整地到達(dá)手指末節(jié)或中節(jié)遠(yuǎn)端[8],且在臨床中可見傷指末節(jié)多在傷后數(shù)天變黑壞死,故套狀撕脫的第 2～5指不宜保留全部長度,以保留 1.5～ 2節(jié)為宜。 c)撕脫神經(jīng)的處理:盡可能保留指固有神經(jīng),如神經(jīng)隨皮膚一起撕脫尚可找到,盡可能把指神經(jīng)解剖出來并吻合,遠(yuǎn)端做適當(dāng)固定。以期望獲得部分感覺功能恢復(fù)。

對于指神經(jīng)缺失的手指術(shù)后皮瓣精細(xì)感覺恢復(fù)差,仍為目前腹部皮瓣修復(fù)手指脫套傷難以克服的瑕疵。

[1]Lin TS,Jeng SF,Chiang YC.Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):247-253.

[2]Lee PK,Ahn ST,Lim P.Replantation of fingertip amputation by using the pocket p rincip le in adults[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(5):1428-1435.

[3]郭春 ,蔚凡,陳路,等.三種腹部皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的療效 [J].實用手外科雜志,2004,18(3):148-149.

[4]韋加寧,主編.手外科手術(shù)圖譜 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,5:126.

[5]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué) [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006,9:95.

[6]顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué) [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002,12:517.

[7]壽奎水.手部皮膚脫套傷的手術(shù)選擇 [J].中華手外科雜志,2006,19(2):65-66.

[8]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué) [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006,9:95.