邵松,楊良軍,許俊勝,程文丹,李從中,王慶坤,曹慶,劉興國(guó)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨三科,安徽 六安 237005)

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤已是腫瘤晚期,臨床上以腰椎多見。大多數(shù)患者出現(xiàn)頑固性腰痛和下肢神經(jīng)癥狀。為了改善患者的生存質(zhì)量,我科自 2006年 4月至 2009年 10月應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療治療腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤 10例,共 16個(gè)椎體,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 10例 ,男 6例 ,女 4例;年齡 45～72歲,平均 55.6歲?；颊呔蓄B固性腰痛和下肢神經(jīng)癥狀。疼痛評(píng)分方法按“視覺模擬評(píng)分法”(visual analogue scale,V AS)[1]進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前均行嚴(yán)格的體格檢查和 X線、CT、M RI及 ECT檢查。腫瘤來(lái)自肺癌 3例 ,肝癌 2例 ,乳腺癌2例,前列腺癌 1例 ,來(lái)源不明 2例。病變腰椎共 16個(gè),累及兩個(gè)椎體以上 6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后,進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,盡量找到原發(fā)性病灶。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治,綜合評(píng)價(jià)患者心肺功能,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等,排除各種絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,根據(jù)術(shù)前 X片和 M RI確定椎管減壓的節(jié)段,在 C型臂正側(cè)位透視下,取后背正中切口,暴露減壓節(jié)段上下椎的橫突及上關(guān)節(jié)突,采用 Weistern椎弓根進(jìn)針法,上下共擰入 4枚椎弓根螺釘。再小心行椎管減壓,保護(hù)硬脊膜 ,松解兩側(cè)神經(jīng)根。減壓滿意后,連接兩側(cè)縱棒,擰緊尾端螺絲。再在直視下用穿刺針與身體矢狀面成15°～ 20°角穿至病椎椎弓根,當(dāng)穿 刺針進(jìn)入椎弓根 1～ 2 cm,經(jīng) X線透視明確穿刺針位置和方向正確后,于透視下將穿刺針穿至椎體前中 1/3處,針尖位于椎體的上半部或下半部,注射造影劑 5mL,觀察造影劑在椎體內(nèi)的彌散情況以及靜脈回流情況。若造影劑彌散超過中線可采用單側(cè)穿刺,若未超過中線則采用雙側(cè)穿刺。調(diào)配骨水泥,在拉絲期開始注射,注射量則因不同的部位,病變范圍而異,一般在 3.5～ 6mL,應(yīng)在 5 min內(nèi)注射完畢。注射骨水泥時(shí)應(yīng)作心電監(jiān)護(hù)以觀察血壓、心電圖等生命體征。注射時(shí)應(yīng)在 C型臂監(jiān)護(hù)下,注射直至感到阻力增大或骨水泥已達(dá)椎體邊緣為止。如果骨水泥隨靜脈迅速擴(kuò)散,應(yīng)立即停止注射,待其粘稠度稍增加后再行注射,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向硬膜外或椎間孔滲漏應(yīng)立即結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察患者的血壓、脈搏等生命體征。術(shù)后使用抗生素 7d。常規(guī)復(fù)查X線或 CT了解骨水泥在椎體的分布情況,術(shù)后根據(jù)病理類型行放療或化療。

1.3 療效評(píng)定方法 疼痛緩解率用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛程度,計(jì)算改善率,術(shù)后改善率=(治療前分值-治療后分值)/治療前分值× 100%,其中改善率大于 75%為優(yōu),大于 50%為良,大于 25%為有效,小于等于 25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后腰痛及下肢神經(jīng)癥狀明顯緩解。10例患者均行 4釘 2棒內(nèi)固定,術(shù)中均在 C型臂的透視下置釘。 16個(gè)病椎減壓后直視聯(lián)合 C型臂透視均一次穿刺成功,雙側(cè)注射 10個(gè)椎體,平均注入量 5.2 mL;單側(cè)注射 6個(gè)椎體,平均3.8 mL,4例出現(xiàn)椎體后壁局部滲漏,直視下立即清除后,無(wú)神經(jīng)損傷加重情況發(fā)生。隨訪 5～20個(gè)月,平均 12.5個(gè)月。術(shù)后 1周時(shí) V AS評(píng)分,優(yōu)良率 69%,有效率 89%,與術(shù)前比較差異有顯著性(P＜0.01),術(shù)后 5月時(shí) V AS評(píng)分,優(yōu)良率64%,有效率 84%。1例肺癌轉(zhuǎn)移患者術(shù)后 10個(gè)月左右出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),其余患者手術(shù)椎體未出現(xiàn)新的病理性骨折及神經(jīng)癥狀加重。

3 討 論

3.1 腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療選擇 由于椎體內(nèi)富含松質(zhì)骨,血供豐富,血流緩慢,經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞易在椎體內(nèi)沉積繁殖形成新的病灶(見圖 1),因此脊柱成為最常見的骨轉(zhuǎn)移部位,其中又以胸腰椎轉(zhuǎn)移癌最為多見。腫瘤細(xì)胞破壞椎體松質(zhì)骨使其穩(wěn)定性下降,產(chǎn)生病理性骨折可引起胸背部劇烈疼痛,腫瘤組織可壓迫脊髓導(dǎo)致雙下肢癱瘓及大小便功能障礙,均將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脊柱的轉(zhuǎn)移性腫瘤均屬晚期腫瘤,大多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)切除原發(fā)病灶、反復(fù)放療及化療等一系列治療,身體耐受性較差,預(yù)期壽命根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)及手術(shù)治療徹底性也各有不同,因此如何有效緩解疼痛,提高生活質(zhì)量是腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要目的[2]。隨著近年來(lái)脊柱外科技術(shù)、麻醉技術(shù)及 ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)的很大提高,脊柱腫瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證較前有所擴(kuò)大。借助影像技術(shù)及介入治療技術(shù)進(jìn)行的經(jīng)皮椎體成形技術(shù)向病椎注射骨水泥對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤有良好的治療效果。骨水泥注入椎體后可固定微骨折,提高穩(wěn)定性,可減少因脊柱失穩(wěn)對(duì)神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)的刺激,骨水泥凝固時(shí)釋放的熱量對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺滅作用及對(duì)神經(jīng)末梢的燒灼滅活,是其治療轉(zhuǎn)移性腫瘤引起頑固性疼痛和抑制腫瘤生長(zhǎng)的主要作用機(jī)理[3,4]。本組 10例患者術(shù)前均有腰痛及下肢癥狀,M RI提示腰椎管均有壓迫,我們選擇后路椎管減壓釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù) (見圖 2)。術(shù)后第 2天下肢癥狀明顯緩解 ,48h后腰痛緩解。 1例肺癌轉(zhuǎn)移患者術(shù)后 10個(gè)月左右出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),其余患者手術(shù)椎體未出現(xiàn)新的病理性骨折及神經(jīng)癥狀加重。

圖1 術(shù)前病椎 CT圖像

圖2 術(shù)前腰椎 M RI圖像

3.2 內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腰椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)現(xiàn)已普及。腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤選擇簡(jiǎn)單的 4釘 2棒,一是盡量減少創(chuàng)傷,二是它足以防止腰椎的繼發(fā)性病理性骨折。椎管減壓后一期椎體成形術(shù),基本上是暴露出病變的椎弓根,直視下穿釘并結(jié)合 X線透視下注入 PMM A,減少了骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥。即使出現(xiàn)骨水泥向后滲漏,可以在第一時(shí)間直接去除。本組中有 4例患者出現(xiàn)向椎管內(nèi)滲漏,均當(dāng)即取出滲漏的骨水泥。本組患者中,有 6例患者出現(xiàn)多段椎體病變,我們都選擇簡(jiǎn)單 4釘 2棒(見圖 3),即使是跨節(jié)段固定,也取得了良好效果?；颊咝g(shù)后 1周時(shí) V AS評(píng)分,優(yōu)良率69%,有效率 89%,與術(shù)前比較有顯著差異性 (P＜0.01)。

圖3 術(shù)后腰椎 X線片

3.3 注意事項(xiàng) 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)是姑息性手術(shù),不能為了手術(shù)而手術(shù),茫然擴(kuò)大手術(shù)指證。手術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治,綜合評(píng)價(jià)患者心肺功能,糾正貧血、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等,排除各種絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

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