余秀顏,劉 平

觀察心電監(jiān)護(hù)T波變化對低鉀型周期性麻痹病人補(bǔ)鉀效果預(yù)測研究

余秀顏,劉 平

補(bǔ)鉀是治療低鉀型周期性麻痹(HOPP)最重要的手段。在補(bǔ)鉀過程中定時(shí)監(jiān)測血鉀水平,及時(shí)了解補(bǔ)鉀效果,對預(yù)防高血鉀發(fā)生非常重要。但由于血鉀檢測結(jié)果回報(bào)約需2 h的時(shí)間,影響對補(bǔ)鉀效果的判斷。2006年1月開始我們嘗試應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)觀察T波變化,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評估病人血鉀水平,預(yù)測補(bǔ)鉀效果,為醫(yī)生及時(shí)提供醫(yī)療信息,取得了良好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取急診科2006年1月—2007年12月收治的血鉀低于3.0 mmol/L,肌力 0級～2級,心電圖T波不同程度低平的HOPP病人98例,其中男 92例,女6例,均為外來務(wù)工人員,年齡28.4歲±7.6歲。按入科順序交替分入實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組各 49名。兩組病人的年齡、性別、身高、體重、病情、補(bǔ)鉀前血鉀水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)均正常。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 入科時(shí)兩組病人均采血查鉀、鈉、氯、鈣,行心電圖檢查,遵醫(yī)囑給予口服10%氯化鉀10 mL/h和靜脈滴入0.3%氯化鉀生理鹽水,滴速為40 mmol/h[1]。實(shí)驗(yàn)組：心電監(jiān)護(hù),觀察T波變化,當(dāng)T波恢復(fù)正常時(shí),停止口服補(bǔ)鉀并調(diào)慢液體滴速至10 mmol/h,復(fù)查血鉀和心電圖。對照組：觀察肌力恢復(fù)情況。當(dāng)肌力達(dá)4級時(shí)停止口服和靜脈補(bǔ)鉀,復(fù)查血鉀和心電圖。血鉀水平界定：以血清鉀化驗(yàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),血鉀>5.5 mmol/L為高血鉀,血鉀3.5 mmol/L～5.5 mmol/L為正常,血鉀<3.5 mmol/L為低血鉀。心電圖 T波與血鉀的關(guān)系：心電圖T波的振幅達(dá)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10以上,頂端圓鈍為正常T波[2]。T波高尖,雙肢對稱為高血鉀,T波低平為低血鉀[3]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)鉀后血鉀水平、高血鉀和高血鉀心電圖T波比較(見表1)

表1 兩組病人補(bǔ)鉀后血鉀水平、高血鉀、高血鉀心電圖T波比較

2.2 T波改變對血鉀水平的預(yù)測 實(shí)驗(yàn)組49例病人中,復(fù)查血鉀時(shí)肌力為3級～4級,無高血鉀發(fā)生,血鉀低于3.5 mmol/L者2例,分別為3.3 mmol/L和3.2 mmol/L,余47例血鉀正常。以血清鉀值為診斷標(biāo)準(zhǔn),心電圖T波恢復(fù)正常作為血鉀恢復(fù)正常的指標(biāo),其靈敏度為95.9%,誤診率為4.1%。對照組49例病人中,達(dá)心電圖高血鉀標(biāo)準(zhǔn)者8例,其中血鉀5.7 mmol/L～7.3 mmol/L者6例,2例血鉀正常。T波正常者38例,其中血鉀正常者36例,低血鉀者 2例(血鉀分別為 3.0 mmol/L、3.3 mmol/L)。T波未恢復(fù)正常者3例,其中血鉀正常者1例,低血鉀者2例。T波高尖,雙肢對稱判定高血鉀的靈敏度為75.0%,特異度為95.3%,誤診率為25.0%。

將實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組病人合并統(tǒng)計(jì),以T波恢復(fù)正常判定血鉀是否恢復(fù)正常的靈敏度為96.5%,特異度66.6%,誤診率為33.3%,漏診率為3.5%,準(zhǔn)確度為 92.9%,陽性預(yù)告值為95.4%,陰性預(yù)告值為72.7%,陽性似然比為2.898,陰性似然比為0.053。

3 討論

臨床上常以肌力恢復(fù)程度作為評估HOPP病人補(bǔ)鉀效果的觀察指標(biāo)之一[4]。雖然HOPP病人血鉀水平與肌力呈正相關(guān),與恢復(fù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[5],但臨床觀察發(fā)現(xiàn),肌力恢復(fù)程度與血鉀的恢復(fù)程度并不完全一致,有的病人血鉀正常而肌力2級～3級,有的病人肌力恢復(fù)而血鉀仍低于正常。本組結(jié)果顯示,對照組肌力恢復(fù)到4級時(shí),血鉀高于正常者6例,血鉀仍低于正常者4例。說明以肌力評估補(bǔ)鉀效果存在不安全性。血清鉀濃度檢測可直接反映補(bǔ)鉀效果,但補(bǔ)鉀過程中需每隔1 h～2 h抽血檢驗(yàn)血清鉀濃度,增加病人痛苦,且血鉀檢測回報(bào)結(jié)果至少需要2 h,時(shí)間滯后,延誤補(bǔ)鉀療效的判斷。

血鉀的改變對心臟電生理活動(dòng)非常敏感,不同程度血鉀變化在心電圖上可出現(xiàn)不同的改變[6]。低血鉀時(shí)心肌細(xì)胞對鉀的通透性降低,鉀離子逸出慢,導(dǎo)致動(dòng)作電位3相時(shí)間延長,電壓降低,反映在心電圖上就是T波低平,U波明顯,當(dāng)血鉀在3.0 mmol/L以上時(shí),U波即可消失,此時(shí)血鉀并沒恢復(fù)正常;高血鉀時(shí)心肌細(xì)胞對鉀的通透性增高,鉀離子逸出快,導(dǎo)致動(dòng)作電位3相時(shí)間縮短,電壓增高,反映在心電圖上就是T波高尖,在血鉀超過5.5 mmol/L時(shí)即可出現(xiàn)這種改變[6]。心電監(jiān)護(hù)能動(dòng)態(tài)反映心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)的變化,在補(bǔ)鉀中實(shí)時(shí)提供血鉀逐漸升高時(shí)T波的改變,及時(shí)為醫(yī)生提供醫(yī)療信息。表1結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組在補(bǔ)鉀過程中采用心電監(jiān)護(hù),觀察T波變化監(jiān)測和分析血鉀水平,預(yù)測補(bǔ)鉀效果,指導(dǎo)安全補(bǔ)鉀,無一例發(fā)生高血鉀,2例低血鉀者血鉀水平均在3.3 mmol/L以上的安全水平。而對照組中有6例發(fā)生高血鉀,8例出現(xiàn)高鉀T波。將兩組病人合并統(tǒng)計(jì),以T波恢復(fù)正常判定血鉀是否恢復(fù)正常的靈敏度為96.5%,特異度66.6%,誤診率為33.3%,漏診率為3.5%,準(zhǔn)確度為92.9%,陽性預(yù)告值為95.4%,陰性預(yù)告值為72.7%,陽性似然比為2.898,陰性似然比為0.053。說明以心電監(jiān)護(hù)T波的變化評估血鉀水平高低,預(yù)測補(bǔ)鉀效果準(zhǔn)確性高,可作為HOPP病人補(bǔ)鉀效果的常規(guī)觀察指標(biāo)。但須注意的是,實(shí)施心電監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)選擇高振幅、高QRS波群的模擬導(dǎo)聯(lián),一般選擇模擬Ⅱ?qū)?lián),補(bǔ)鉀前先打印1份心電圖,以便補(bǔ)鉀過程中與實(shí)時(shí)T波進(jìn)行比較、分析,同時(shí)排查其他影響ST-T-U改變的因素,如基礎(chǔ)性心臟病及除鉀以外的離子水平異?？梢愿蓴_血鉀異常的心電圖ST-T-U改變[7],應(yīng)通過詢問病史、查體、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析和判斷。當(dāng)存在這些因素時(shí),特別是存在器質(zhì)性心臟病時(shí),T波作為血鉀改變指標(biāo)的可靠性會(huì)受到影響。當(dāng)發(fā)現(xiàn)T波恢復(fù)正常時(shí),調(diào)慢滴數(shù),及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),調(diào)整補(bǔ)鉀方案,防止高血鉀的發(fā)生。

HOPP屬于轉(zhuǎn)移性低血鉀癥[1],補(bǔ)鉀過程中細(xì)胞外鉀可能繼續(xù)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,可能終止轉(zhuǎn)移,也可能突然由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,具體情況難以判定。因此,建議HOPP靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),觀察T波變化,實(shí)時(shí)評估血鉀水平,預(yù)測補(bǔ)鉀效果,及時(shí)指導(dǎo)安全補(bǔ)鉀,并預(yù)防高血鉀的發(fā)生。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：849.

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Study on ECG monitoring of T wave changes on prediction effect of hypopotassium patients with periodic paralysis accepting potassium supplement

Yu Xiuyan,Liu Ping(Shajing People's Hospital of
Bao'an District Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518104 China)

[目的]探討以心電監(jiān)護(hù)T波預(yù)測低鉀型周期性麻痹(HOPP)病人補(bǔ)鉀效果的可行性,預(yù)防和減少高血鉀發(fā)生。[方法]將98例HOPP病人隨機(jī)分為兩組各49例,均遵醫(yī)囑給予口服10%氯化鉀10 mL/h和靜脈補(bǔ)鉀40 mmol/h。實(shí)驗(yàn)組病人給予心電監(jiān)護(hù),當(dāng)T波恢復(fù)正常時(shí),停止口服補(bǔ)鉀并調(diào)慢靜脈補(bǔ)鉀滴速至10 mmol/h;對照組病人肌力恢復(fù)至4級時(shí),停止口服和靜脈補(bǔ)鉀。兩組均復(fù)查心電圖和血鉀。[結(jié)果]將兩組治療后血鉀濃度和高血鉀、高鉀心電圖發(fā)生率結(jié)果合并統(tǒng)計(jì),以T波恢復(fù)正常預(yù)測血鉀是否恢復(fù)正常的靈敏度為96.5%,特異度 66.6%,誤診率為33.3%,漏診率為3.5%,準(zhǔn)確度為92.9%,陽性預(yù)告值為 95.4%,陰性預(yù)告值為72.7%,陽性似然比為 2.898,陰性似然比為0.053。[結(jié)論]心電監(jiān)護(hù) T波預(yù)測HOPP補(bǔ)鉀效果準(zhǔn)確性高、方便、快捷。

低鉀型周期性麻痹;心電監(jiān)護(hù);T波;補(bǔ)鉀

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.018

1009-6493(2010)2B-0413-02

余秀顏(1964—),女,護(hù)士長,副主任護(hù)師,大專,工作單位：518104,廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院;劉平工作單位：518104,廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院。

2009-04-07)

(本文編輯 張建華)