王 穎,李武平,孫惠英,劉 冰,宋向陽(yáng)

開(kāi)放性四肢傷創(chuàng)面病原菌監(jiān)測(cè)分析

王 穎,李武平,孫惠英,劉 冰,宋向陽(yáng)

1)為2009年度西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃資助項(xiàng)目,編號(hào):XJZ T09H05。

交通運(yùn)輸、機(jī)械制造等現(xiàn)代工業(yè)的迅速發(fā)展,使得由此造成的各種創(chuàng)傷呈逐年增加趨勢(shì),各種鈍性及銳器傷頻頻發(fā)生,導(dǎo)致血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼受損,開(kāi)放性創(chuàng)傷占據(jù)了很大部分。開(kāi)放性傷口合并感染是創(chuàng)傷外科治療上的一個(gè)難題,感染一直是創(chuàng)傷病人的主要死亡原因,而創(chuàng)面是感染的主要病原菌侵入途徑。開(kāi)放性骨折常合并不同程度的軟組織損傷,污染創(chuàng)面極易合并感染;王樞群[1]報(bào)道,開(kāi)放性骨折創(chuàng)面在來(lái)院時(shí)至少70%有細(xì)菌生長(zhǎng)。因此,根據(jù)創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷類型更細(xì)致、具體的分析創(chuàng)面病原菌檢出情況,為后期臨床抗感染治療提供依據(jù)就顯得尤為重要,為盡快轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療,病原菌的監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿整個(gè)療程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月—2009年9月我院急診入院的四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷病人229例,其中男190例,女39例;年齡3歲～67歲(32.72歲±13.79歲);手足傷167例,四肢肢體傷 62例;鈍性傷141例,銳器傷 88例;單處傷 212例,多發(fā)傷17例;骨折176例,完全離斷91例,受傷至就診時(shí)間為1.0 h～10.9 h(4.17 h±3.04 h)。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照創(chuàng)傷類型(鈍性傷、銳器傷)、創(chuàng)傷部位(手足、四肢肢體)、傷情(單處傷、多發(fā)傷)、受傷至入院時(shí)間分別加以分組討論。

1.2.2 標(biāo)本采集 病人于入院時(shí),清創(chuàng)后進(jìn)行創(chuàng)面病原菌標(biāo)本采集。標(biāo)本采集方法采用無(wú)菌棉拭子于創(chuàng)面及創(chuàng)傷深部進(jìn)行涂抹,蘸取滲液及(或)分泌物,立即送檢驗(yàn)科,由專人進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)、方差分析、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。比較不同創(chuàng)傷類型、不同創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷情況及不同入院時(shí)間創(chuàng)面病原菌。

2 結(jié)果

2.1 病原菌菌譜檢出情況 清創(chuàng)前共檢出病原菌15種,共255株,具體情況見(jiàn)表1;清創(chuàng)后檢出病原菌3種,分別為產(chǎn)氣腸桿菌、表皮葡萄球菌、細(xì)球菌。152例病人均未發(fā)生感染。

表1 病原菌菌譜檢出情況

2.2 病原菌檢出情況 147例病人清創(chuàng)前檢出病原菌,陽(yáng)性率為64.2%,清創(chuàng)后僅2例病人病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。王文勝等[2]對(duì)開(kāi)放性手外傷創(chuàng)面進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)帶菌陽(yáng)性率為72.5%,以革蘭陽(yáng)性菌為主,占77.6%,其中表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌占43.1%,與本研究結(jié)果不完全一致。王亞榮等[3]的研究顯示,開(kāi)放性損傷發(fā)生后就診時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后感染率就會(huì)隨之上升。大于8 h就診,傷口的感染率會(huì)大大增加,與本研究不同病原菌檢出率存在差異。不同分組方法病原菌檢出情況見(jiàn)表2。

表2 各組病原菌檢出情況

2.3 病原菌菌種數(shù)檢出情況 147例病人病原菌檢出陽(yáng)性,菌種數(shù)為1種～4種,其中檢出 1種病原菌 61例,2種80例,3種4例,4種2例。具體病原菌菌種數(shù)檢出情況見(jiàn)表3。

表3 病原菌菌種檢出情況

3 討論

3.1 污染創(chuàng)面病原菌檢出情況 本研究結(jié)果顯示,147例病人清創(chuàng)前共檢出病原菌15種,革蘭陽(yáng)性菌檢出率較高,表皮葡萄球菌檢出率占首位,而金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌檢出率相對(duì)較低,因此應(yīng)選用革蘭陽(yáng)性菌敏感藥物進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療?？傮w革蘭陰性菌檢出量高于革蘭陽(yáng)性菌,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,5],而何愛(ài)詠等[6,7]的檢測(cè)結(jié)果卻顯示,革蘭陽(yáng)性菌的高檢出率可能與地區(qū)、醫(yī)院差異有關(guān)。早期合理預(yù)防性抗感染治療、及時(shí)徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格的消毒隔離技術(shù)對(duì)感染率降低有至關(guān)重要的作用。

3.2 清創(chuàng)可有效降低創(chuàng)面感染率 由于開(kāi)放性損傷大多創(chuàng)面污染嚴(yán)重,要避免創(chuàng)面感染的首要措施就是徹底、及時(shí)的清創(chuàng)。徹底的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染的根本措施,國(guó)內(nèi)很多報(bào)道都強(qiáng)調(diào)了清創(chuàng)在開(kāi)放性損傷中的重要性[8]。Gustilo等[9]亦將徹底的清創(chuàng)術(shù)置于預(yù)防開(kāi)放性創(chuàng)面感染措施的首位。我院采用過(guò)氧化氫、甲硝唑、碘伏相聯(lián)合,在手術(shù)前、關(guān)閉傷口前均要進(jìn)行清創(chuàng)消毒的方法達(dá)到了徹底清創(chuàng)的目的。清創(chuàng)后病原菌檢出率遠(yuǎn)低于王文勝等[2]報(bào)道的28.8%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后不同就診時(shí)間組創(chuàng)面病原菌檢出率存在差異,創(chuàng)傷后就診時(shí)間<6 h組的病菌檢出率低。由此可見(jiàn)創(chuàng)傷后及早就診也是提高清創(chuàng)效果,降低創(chuàng)面感染發(fā)生的措施之一。

3.3 合理選用敏感抗菌藥物 由于此類創(chuàng)傷污染嚴(yán)重,手術(shù)前等圍術(shù)期的抗感染治療十分有必要,但抗菌藥物的廣泛應(yīng)用使得耐藥菌大量生成。選用敏感的抗菌藥物達(dá)到最佳療效已成為眾多專家研究的重點(diǎn)。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平的高敏感性已得到廣泛的認(rèn)可[4],王君韜等[7]報(bào)道,復(fù)方新諾明、左氧氟沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的有效率仍大于75%,宋世平等[10]則認(rèn)為,頭孢呋辛、阿米卡星仍可作為革蘭陽(yáng)性菌感染的優(yōu)選藥物。關(guān)于革蘭陰性菌敏感及耐受藥物的研究差異較大。袁正寬等[4]報(bào)道,其對(duì)哌拉西林、阿米卡星敏感,而王化芬等[11]報(bào)道這兩種抗菌藥物被列入耐受藥物的名單。有報(bào)道,骨科感染的主要病原菌為大腸埃希菌與銅綠假單胞菌,與其他報(bào)道相近,但在抗菌藥物的敏感程度上存在很大差異,這可能仍然與環(huán)境、消毒滅菌措施不同有關(guān)[4]。有研究對(duì)18歲以上開(kāi)放性損傷病人于手術(shù)前均預(yù)防性使用夫西地酸,其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、多種厭氧菌等具有很強(qiáng)的抗菌活性,尤其對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、梭狀芽孢菌屬、棒狀桿菌非常敏感,對(duì)骨與關(guān)節(jié)感染、外科以及創(chuàng)傷感染、皮膚感染等具有良好的療效[12]。本組病人住院期間配合使用抗菌藥物,152例無(wú)一例感染?？咕幬锸褂们闆r為:哌拉西林舒巴坦鈉99例、阿莫西林鈉氟氯西林鈉20例、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉22例、頭孢硫咪1例、頭孢唑啉鈉舒巴坦鈉 7例、甲砜霉素甘氨酸酯4例,抗感染效果顯著,均為三線抗菌藥,其中有6例病人為聯(lián)合用藥。孫惠英等[13]曾對(duì)該院手術(shù)病人醫(yī)院感染與抗菌藥物應(yīng)用的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,使用三線抗菌藥物的病人感染率比使用一線、二線抗菌藥物的病人高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然152例零感染率的結(jié)果讓人欣喜,但在維持此抗感染效果的基礎(chǔ)上更加合理的選擇抗菌藥物、合理用藥時(shí)間尚需更多的研究。

3.4 其他控制措施 由于此類四肢傷均為開(kāi)放性損傷,污染嚴(yán)重,而縫合創(chuàng)面的感染大多在24 h～72 h內(nèi)達(dá)到高峰[14],有研究表明,縫合術(shù)后首次換藥時(shí)間越推后,感染率就越高,術(shù)后24 h～48 h內(nèi)換藥最好[15]。而顏長(zhǎng)江等[16,17]的研究顯示,換藥時(shí)間間隔3 d比間隔1 d傷口的愈合情況要好。選擇適當(dāng)?shù)膿Q藥時(shí)間結(jié)合正確、個(gè)性化的換藥方法,盡可能降低感染率。同時(shí)在日常護(hù)理及換藥等操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,嚴(yán)格手衛(wèi)生,切實(shí)切斷醫(yī)院感染傳播途徑。

4 小結(jié)

各種開(kāi)放性損傷包括四肢傷的高感染率已引起廣泛重視。及時(shí)就診、徹底清創(chuàng)、合理抗菌治療、早期換藥、嚴(yán)格手衛(wèi)生成為降低感染率的有效方法。探討更有效的治療方法尚需進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯 孫玉梅)

Monitoring and analysis of pathogenic bacteria on wound surface of patients with open trauma of extremities

Wang Ying,Li Wuping,Sun Huiying,et al
(Affiliated Xijing Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

[目的]觀察不同創(chuàng)傷類型、不同部位、不同傷情、不同入院時(shí)間病人創(chuàng)面病原菌檢出及病原菌菌種數(shù)檢出情況。[方法]對(duì)2009年4月—2009年9月急診入院的229例四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷病人于入院時(shí)及手術(shù)清創(chuàng)后分別采集創(chuàng)面滲出液及(或)分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。[結(jié)果]229例病人中多發(fā)傷比單處傷病原菌檢出率高;不同受傷至就診時(shí)間組在病原菌檢出率及病原菌菌種檢出數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他因素對(duì)病原菌及菌種檢出數(shù)的影響,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]病人創(chuàng)傷部位越多,受傷至入院時(shí)間越長(zhǎng),創(chuàng)面病原菌檢出率越高;受傷至入院時(shí)間延長(zhǎng),創(chuàng)面病原菌菌種檢出數(shù)越多。盡早、及時(shí)、徹底的清創(chuàng)是降低創(chuàng)面感染的前提。

創(chuàng)傷;病原菌;感染

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.017

1009-6493(2010)6A-1448-03

王穎(1983—),女,山東省煙臺(tái)人,碩士在讀,從事重癥監(jiān)護(hù)與感染控制研究,工作單位:710032,中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院;李武平(通訊作者)、孫惠英、劉冰、宋向陽(yáng)工作單位:710032,中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院。

2009-12-17;

2010-05-11)