吳秀菊,程 云

運(yùn)用輸液魚骨圖改善老年病人淺靜脈留置護(hù)理質(zhì)量的研究1)

吳秀菊,程 云

老年人作為一個(gè)特殊人群,隨著年齡的增加,在生理上發(fā)生改變,不但輸液的難度增加,老年人還可因感覺功能和認(rèn)知能力的下降對一些醫(yī)療護(hù)理操作產(chǎn)生無助和不安的心理狀態(tài)[1,2]。而淺靜脈留置輸液作為一項(xiàng)先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)在應(yīng)用于老年病人時(shí)仍出現(xiàn)不少問題。本研究采用自身前后對照,根據(jù)老年病人生理、心理特點(diǎn)應(yīng)用輸液魚骨圖來改進(jìn)老年病人淺靜脈留置輸液管理,以提高臨床上老年病人靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量。靜脈輸液魚骨圖是BD公司為臨床護(hù)理人員提供的一套較為系統(tǒng)的靜脈輸液管理程序,它從8個(gè)方面,即治療方案的評估、病人情況的評估、穿刺部位的評估、穿刺工具的選擇、執(zhí)行穿刺者、穿刺部位的準(zhǔn)備、靜脈輸液工具的應(yīng)用以及護(hù)理、維護(hù)及管理來進(jìn)行控制,使病人獲得最佳的輸液治療。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年12月—2009年2月在上海市某三級甲等醫(yī)院急診觀察病房采用方便取樣法選取行外周靜脈留置針輸液病人31例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①老年人(年齡>60歲);②靜脈輸液療程>24 h;③每日輸液時(shí)間>4 h;④病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用強(qiáng)刺激性、腐蝕性藥物的病人;②肢體水腫、穿刺部位有皮膚病及感染征象的病人;③昏迷、意識不清、溝通嚴(yán)重障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用自身前后對照試驗(yàn)。病人被納入后,按常規(guī)淺靜脈留置輸液2例次,作為常規(guī)組。然后按程序化的淺靜脈留置輸液2例次,作為干預(yù)組。

1.2.2 程序化的外周靜脈留置針護(hù)理方法 以魚骨圖(見圖1)為指導(dǎo),外周靜脈留置針置管與維護(hù)流程為基礎(chǔ),針對老年病人的靜脈特點(diǎn)實(shí)施輸液護(hù)理。

圖1 BD DecisⅥTM魚骨圖

1.2.2.1 輸液前評估 ①評估治療方案,了解輸液的目的、藥物特性,選擇適當(dāng)?shù)妮斠核俣?合理安排輸液順序,注意藥物配伍禁忌;②評估病人情況,包括病人年齡、性別、診斷、疾病狀態(tài)、活動狀況、全身皮膚狀況等;③評估穿刺部位,本研究選用手背或前臂且直徑≥3.0 mm的靜脈,以便于觀察。

1.2.2.2 靜脈穿刺 選用 BD IntimaⅡ 24G(0.7 mm×19.0 mm)留置針。由同一名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士實(shí)施置管操作。穿刺置管過程基本與常規(guī)相同,但在整個(gè)過程中始終保持局部皮膚緊繃,即手背置管者護(hù)士左手握病人4指(除拇指)并向下壓,使腕部彎曲,以繃緊皮膚[3];前臂置管者則以左手3指握于前臂,用拇指和食指將欲穿刺部位皮膚上下繃緊。

1.2.2.3 導(dǎo)管維護(hù) 留置針置入后用3M公司的TegadermTM(6 cm×7 cm)無菌透明敷貼行無張力粘貼,而后使用醫(yī)用膠布進(jìn)一步固定留置針和輸液管,最后用彈力繃帶加以輔助固定,松緊度以病人無緊縛感為準(zhǔn)。若發(fā)現(xiàn)敷貼或繃帶有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損及脫落時(shí)予以更換。每日輸液前用0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管,輸液結(jié)束封管,并采用脈沖式?jīng)_洗法。

1.2.2.4 健康教育 向病人及家屬系統(tǒng)介紹外周靜脈留置針和輸液時(shí)的注意事項(xiàng),包括外周靜脈留置針的特點(diǎn)、輸液前的準(zhǔn)備、輸液時(shí)注意事項(xiàng)、輸液后的自我觀察以及發(fā)生并發(fā)癥時(shí)的一些處理方法,并隨時(shí)主動提供信息,回答病人的疑問。

1.2.2.5 導(dǎo)管拔除 發(fā)生以下情況時(shí)須拔除導(dǎo)管：①發(fā)生并發(fā)癥征象;②放置4 d后;③治療結(jié)束;④疑似被污染。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) ①客觀數(shù)據(jù)：包括病人一般情況和疾病狀態(tài)的評估;②主觀數(shù)據(jù)：包括穿刺疼痛程度(采用面部表情量表[4])、留置時(shí)間、對留置針輸液的接受度(從病人的角度與鋼針輸液比較,分為很好、好一些、差不多、不如鋼針、寧愿用鋼針,分別計(jì)5分～1分)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)錄入SPSS16統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用Excel2003制作統(tǒng)計(jì)圖。

2 結(jié)果

2.1 病人一般狀況 行淺靜脈穿刺病人31例,男15例,女16例;年齡65歲～97歲(80.87歲±6.69歲);學(xué)歷：小學(xué)5例,初中24例,高中1例,大學(xué)1例;意識狀態(tài)：清醒28例,嗜睡3例;入院診斷：呼吸系統(tǒng)疾病13例,腦血管疾病5例,心血管疾病5例,外周血管疾病4例,尿路感染3例,消化系統(tǒng)疾病 1例。留置針穿刺皆為一次成功,兩組各穿刺62例次。

2.2 留置針穿刺疼痛程度 兩組穿刺疼痛程度經(jīng)等級秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組穿刺疼痛程度比較 例次

2.3 留置效果 兩組留置時(shí)間為2 d～4 d,常規(guī)組留置時(shí)間3.34 d±0.79 d,干預(yù)組3.85 d±0.44 d。經(jīng)配對秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-4.20,P<0.05)。

2.4 非正常拔管 常規(guī)組非正常拔管39例次(62.90%),干預(yù)組非正常拔管22例次(35.48%),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33,P<0.05)。

2.5 病人對留置針的接受度 與傳統(tǒng)鋼針相比較,病人對外周靜脈留置針的接受程度見表2。經(jīng)等級秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人對外周靜脈留置針的接受程度 例

3 討論

3.1 程序化的淺靜脈留置針輸液護(hù)理 淺靜脈留置輸液在美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為醫(yī)院中進(jìn)行補(bǔ)液、給藥、輸注血制品以及腸外營養(yǎng)的常規(guī)途徑[5,6]。在我國應(yīng)用也已經(jīng)超過20年。作為一項(xiàng)完整的護(hù)理操作技術(shù),它應(yīng)該有一整套的操作程序來對效果質(zhì)量進(jìn)行控制。輸液魚骨圖從護(hù)理程序的角度向我們提供了一個(gè)系統(tǒng)的靜脈輸液護(hù)理過程,有助于對老年病人淺靜脈置管進(jìn)行規(guī)范化操作,并合理選擇穿刺部位及工具,對置管進(jìn)行正確固定,輸注完畢行有效沖管,輸注過程中進(jìn)行監(jiān)控護(hù)理并記錄[7],使我們可以從老年人的特點(diǎn)來對臨床老年病人進(jìn)行淺靜脈留置輸液的護(hù)理管理。本研究根據(jù)上海護(hù)理學(xué)會編寫的《靜脈輸液置管與維護(hù)指南》選擇4 d為最長留置時(shí)間,采取程序化的淺靜脈留置輸液護(hù)理干預(yù)措施,降低了非正常拔管率(P<0.05),使干預(yù)組平均留置時(shí)間在一定范圍內(nèi)有所延長(P<0.05)。對于留置時(shí)間一般推薦3 d(《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8])。有學(xué)者認(rèn)為留置3 d～4 d感染發(fā)生幾率及其給病人所帶來的不適感不會增加[9]。臨床上有病人指出用靜脈留置針如果只能保留1 d～2 d,則寧愿使用鋼針,因?yàn)槠鋬r(jià)格明顯高于傳統(tǒng)輸液鋼針。因此,淺靜脈留置針要在臨床上普及不但要求留置針在輸液性能上超過傳統(tǒng)的靜脈輸液鋼針,還要在成本上得到病人的認(rèn)同。在完善和規(guī)范淺靜脈留置針護(hù)理的前提下盡量延長留置針保留時(shí)間,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 改良穿刺方法,減輕置管疼痛 步入老年期,神經(jīng)功能退化,痛覺敏感性有所下降,但相應(yīng)的老年人的痛域值亦會下降,所以一旦感覺疼痛則叫常人難以忍耐。在實(shí)施外周靜脈留置針穿刺時(shí),尤其是向靜脈血管內(nèi)推送套管時(shí)疼痛較為明顯,這也是導(dǎo)致一些病人不愿使用靜脈留置針的原因之一。本研究采用改良的穿刺和送管方法,主要是在穿刺時(shí)沿肌肉紋理繃緊皮膚,送管時(shí)依然保持皮膚的緊繃狀態(tài),使穿刺和送管方向都與肌肉紋理一致,減小皮膚及皮下組織皺褶給置管帶來阻力而增加痛感。而常規(guī)的握拳使皮紋呈橫向走行,增加進(jìn)針阻力,加重疼痛,套管完全置入的過程亦延長了疼痛時(shí)間[10]。同時(shí)老年人靜脈血管失去外周組織支持并變得容易滑動,這一方法又有助于固定血管,提高穿刺成功率[11,12]。

3.3 完善健康教育,提高病人依從性 老年人隨著年齡的增長認(rèn)知功能有所退化,當(dāng)患病時(shí)老年人對疾病的焦慮和不安程度要強(qiáng)于普通成人。這就要求醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施醫(yī)療措施時(shí)對病人做好詳細(xì)的解釋和指導(dǎo),同時(shí)也可以對病人的主要照顧者做相應(yīng)的健康教育。本研究從外周靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)、應(yīng)用于靜脈輸液時(shí)的注意點(diǎn)、自我觀察和一些保證輸液順利完成的方法向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的介紹和解釋,并隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo),解決病人在輸液過程中遇到的問題。干預(yù)組病人對外周靜脈留置針的接受度明顯高于常規(guī)組(P<0.05),有77.4%的病人認(rèn)為使用留置針輸液要優(yōu)于傳統(tǒng)的鋼針。因此,雖然護(hù)理人員日常護(hù)理工作十分繁忙,仍希望能夠增加與病人交流時(shí)間,為病人提供詳細(xì)的解釋和有用的治療護(hù)理措施以及自我照護(hù)方法,以減少病人對疾病和治療護(hù)理措施而產(chǎn)生的心理上的不良反應(yīng),提高病人的依從性。

總之,以輸液魚骨圖為指導(dǎo),進(jìn)行老年病人淺靜脈留置輸液的護(hù)理管理。通過對老年病人的全面評估,根據(jù)老年病人的特點(diǎn)實(shí)施淺靜脈輸液護(hù)理,可以顯著提高老年病人臨床淺靜脈輸液質(zhì)量。

[1]Whitson M.Intravenous therapy in the older adult：Special needs and considerations[J].J Intraven Nurs,1996,19(5)：251.

[2]杜鵑.老年病人采用靜脈留置針輸液優(yōu)點(diǎn)及潛在并發(fā)癥的觀察[J].全科護(hù)理,2008,6(11C)：3045-3046.

[3]黃麗歡.我國老年病人淺靜脈穿刺技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(4)：273.

[4]耿少英,趙改婷,高榮花,等.靜脈留置針留置時(shí)間的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(7)：3-5.

[5]T ripathi S,Kaushik V,Singh V.PeripheralⅣs factors affecting complications and patency：A randomized controlled trial[J].Journal of Infusion Nursing,2008,31(3)：182-188.

[6]Fernandez RS,G riffiths RD,Murie P.Peripheral venous catheters：A review of current practices[J].Journal of Infusion Nursing,2003,26(6)：388.

[7]錢新毅,段艷君,向南雁.魚骨圖在老年患者外周靜脈置管中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(17)：14-15.

[8]Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2006,29(1 Suppl)：S1-S92.

[9]Centers for Disease Control and P revention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Morb M ortal Wkly Rep,2002,51(RR-10)：1-26.

[10]宋效玲.老年患者靜脈留置針穿刺置管方法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(13)：55.

[11]王莉元,邢彬,蔣瑩.靜脈穿刺方法與技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,25(2)：109-110.

[12]莫文慧.老年病人靜脈留置針穿刺送管方法探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(7)：610.

Study on applying fluid infusion fish-bone diagram to improve nursing quality of elderly patients accepting superficial venous needle detaining

Wu Xiuju,Cheng Yun(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

[目的]提高老年病人淺靜脈留置針輸液質(zhì)量。[方法]以輸液魚骨圖為指導(dǎo),對老年病人進(jìn)行程序化的淺靜脈留置輸液護(hù)理管理。采用自身前后對照法,通過個(gè)體化的評估、改良穿刺送管方法、加強(qiáng)淺靜脈輸液護(hù)理和健康教育等干預(yù)措施,比較干預(yù)前(常規(guī)組)、干預(yù)后(干預(yù)組)留置時(shí)間、非正常拔管率和病人對留置針接受程度。[結(jié)果]納入 31例病人,實(shí)施淺靜脈導(dǎo)管留置124例次,干預(yù)前后各62例次,干預(yù)組比常規(guī)組留置時(shí)間延長(P<0.05)、非正常拔管率降低(P<0.05)、穿刺置管疼痛程度明顯減輕(P<0.05)、病人對淺靜脈留置針的接受度有所增加(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用輸液魚骨圖實(shí)施程序化的淺靜脈輸液護(hù)理,提高了淺靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量。

老年人;魚骨圖;淺靜脈;留置針;輸液;護(hù)理質(zhì)量

R472.9

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.022

1009-6493(2010)1A-0049-03

1)為衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金資助,編號：CHT A2005-02。

吳秀菊(1982—),女,上海人,碩士在讀,從事護(hù)理管理研究,學(xué)習(xí)單位：200040,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院;程云工作單位：200040,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院。

2009-06-01;

2009-10-17)

(本文編輯 李亞琴)