陳劍 李根水 周新濤 杜少鳴 劉建

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科,安徽 安慶 246003)

肺功能中重度損害患者開胸手術(shù)后有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生率,圍手術(shù)期的處理尤其重要。我院自2006年以來(lái)對(duì)該類患者開胸手術(shù)后序貫使用呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣,取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心胸外科自2004年10月—2008年10月肺功能中重度受損開胸手術(shù)患者共68例,其中手術(shù)后使用序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者為A組,術(shù)后未使用序貫無(wú)創(chuàng)通氣患者為B組。A組共36例,其中行食管賁門癌手術(shù)20例,食管平滑肌瘤切除4例,賁門失遲緩1例,行肺葉切除術(shù)6例,肺楔形切除5例。B組共32例,其中行食管賁門癌手術(shù)20例,食管平滑肌瘤切除術(shù)2例,后縱膈腫瘤切除術(shù)2例,肺葉切除術(shù)4例,肺楔形切除術(shù)4例。肺功能中度損害診斷標(biāo)準(zhǔn):FEV1:0.5～1 L;FEV1%:50%～70%;MVV%:40%～60%;重度損害標(biāo)準(zhǔn):FEV1＜0.5～1L;FEV1%＜50%;MVV%＜40%。

1.2 方法 A組患者開胸手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房,待患者完全清醒,在能夠做到較好的人-機(jī)配合的情況下拔除氣管插管,序貫使用呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣。采用呼氣未正壓(PEEP)+壓力支持通氣(PSV)模式和雙相氣道正壓通氣(BIPAP)模式,通氣量按照8～12mL?kg-1,呼吸頻率12～22次?min-1,PSV 8～15 cmH2O,PEEP 4～10 cmH2 O。根據(jù)患者耐受情況及血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。氧合的目標(biāo)值為:在 FiO2＜0.6情況下 ,PaO2＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SaO2＞90%,PaCO2＜60 mmHg?；颊咝g(shù)后一般情況改善,咳嗽咳痰功能恢復(fù),復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)基本達(dá)到手術(shù)前水平時(shí)停用呼吸機(jī)。B組患者拔除氣管插管后不使用呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣,繼續(xù)面罩或者鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量2～5 L?min-1。兩組患者皆給予抗炎、祛痰等常規(guī)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。記數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示,組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B兩組患者性別、年齡以及肺功能未見(jiàn)明顯差異(表1)。觀察兩組患者術(shù)后住院期間心肺并發(fā)癥的發(fā)生情況,術(shù)后使用序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者(A組)中有9例出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,占全組病例數(shù)的25%;未使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣組(B組)術(shù)后共有18例出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,占全組病例數(shù)的56.25%。兩組心肺并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P=0.013);A組和B組術(shù)后再次氣管插管或氣管切開率分別為8.33%和43.75%;術(shù)后病死率分別為2.78%和18.75%。兩組比較均有顯著差異(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表1 A組和B組患者一般情況比較

表2 A、B兩組心肺并發(fā)癥,再插管或氣管切開以及死亡情況比較(例)

3 討 論

開胸手術(shù)對(duì)患者的肺功能有較大影響,所以開胸手術(shù)后有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)肺功能中重度損害患者,開胸手術(shù)存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)缙诘臄?shù)據(jù)顯示中重度肺功能損害患者開胸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)56.25%,病死率為18.75%。雖然對(duì)肺功能中重度損害患者以及高齡患者行開胸手術(shù)也屢有報(bào)道[1],但需要加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理,才能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)肺功能中重度受損患者,開胸術(shù)后早期拔除氣管插管多有困難,但患者麻醉清醒后對(duì)氣管插管不能耐受,并且長(zhǎng)時(shí)間氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎明顯增多,因此臨床上不宜作長(zhǎng)時(shí)間氣管插管。在拔除氣管插管后序貫使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣為這類患者提供了一項(xiàng)有效治療方法。對(duì)高?；颊甙纬龤夤懿骞芎笫褂脽o(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸衰竭的發(fā)生率[2]。但是若等到患者出現(xiàn)明顯低氧及高碳酸血癥甚至急性心肺功能衰竭時(shí)再使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣,患者恢復(fù)一般較差。Keenan等[3]也發(fā)現(xiàn)除了常規(guī)內(nèi)科治療外,無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)氣管插管拔管后已經(jīng)發(fā)生呼吸窘迫的患者不能起到改善的結(jié)果;Carlucci等[4]研究發(fā)現(xiàn)為了減少高?；颊邭夤懿骞馨喂芎蟮脑俨骞?,預(yù)防性使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣可取得良好療效。我們對(duì)肺功能中重度損害開胸患者使用序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣,術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率為25%,再插管或氣管切開患者占8.33%,病死率為2.78%;而常規(guī)治療組術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率為56.25%,再插管或氣管切開患者占43.75%,病死率18.75%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

由于開胸手術(shù)的特殊性,我們體會(huì)在術(shù)后序貫使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)注意以下幾點(diǎn):(1)正常食管括約肌壓力是30 cmH2O,對(duì)食管癌患者手術(shù)后無(wú)創(chuàng)正壓通氣,吸氣相壓力設(shè)置不高于25～30 cmH2O是安全的。對(duì)食管癌術(shù)后患者,一定要保證胃腸減壓的通暢,避免出現(xiàn)腹脹、胃腸脹氣等情況,否則影響到吻合口的愈合。(2)我們觀察到在肺葉切除或肺楔形切除術(shù)后早期,即使胸腔有少量漏氣,只要保證胸腔引流管通暢,序貫使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣并不增加手術(shù)后支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。但設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)注意適當(dāng)減少潮氣量,增加呼吸頻率,將呼氣相壓力控制在較低水平(一般不能超過(guò)5 cmH2O)。(3)在無(wú)創(chuàng)正壓通氣后仍然出現(xiàn)咳痰無(wú)力、痰液明顯增多、明顯肺部感染以及不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí),仍應(yīng)及時(shí)選擇再次氣管插管或氣管切開。

1 鄭敏,徐燁,胡國(guó)慶,等.老年人食管癌賁門癌合并心肺疾患的圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2003,10(6):869-870.

2 Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D,et al.Role of noninvasive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory failure:a meta-analy sis[J].Respiratory Care,2007,52(11):1472-1479.

3 Keenan SP,Powers C,M cCormack DG,et al.Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress:a randomized controlled trial[J].JAMA ,2002,287(24):3238-3244.

4 Carlucci A,Greg oretti C,Squaderone V,et al.Preventive use of non-invasive mechanical ventilation to avoid post-extubation respiratory failure:a randomized controlled study[J].Eur Respir J,2001,18(33):306.