李衛(wèi) 陸平言 吳曉峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷害應(yīng)急救治中心燒傷科,上海 200540)

化學(xué)灼傷在燒傷致傷因素中占第2位[1],近年來有逐漸增加的趨勢。我院于2002年6月—2007年5月共收治化學(xué)灼傷患者328例,占同期住院燒傷患者數(shù)的28%,本文就其臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共328例患者,其中男性289例,女性39例;年齡2～65歲;灼傷面積0.5%～95%,平均(25.7±30.5)%;Ⅲ度灼傷面積 0.5%～85%,平均(19.9±23.3%)。灼傷部位：頭面頸部98例(29.9%),軀干 56例(17.1%),上肢 101例(30.8%),下肢26例(7.9%),臀會陰5例(1.5%),多部位(3個以上)42例(4.6%)。其中合并吸入性損傷12例,合并眼灼傷54例,合并復(fù)合傷31例,合并化學(xué)物中毒38例。

1.2 致傷原因 運(yùn)輸、搬運(yùn)、保存過程中容器破裂或溢出,檢修配合失誤,違章操作以及生產(chǎn)裝置爆炸等與工作有關(guān)的因素造成化學(xué)灼傷306例(93.3%),居民因缺乏有關(guān)常識誤拿誤用化學(xué)物質(zhì)致傷15例(4.6%),人為化學(xué)物質(zhì)襲擊致傷7例(2.1%)。

1.3 致傷主要物質(zhì) 酸、堿、黃磷、瀝青、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及多成分化學(xué)熱液等,詳見表1。

表1 各種化學(xué)物質(zhì)致傷的病例數(shù)

1.4 灼傷即刻創(chuàng)面處理 灼傷后立即大量清水沖洗持續(xù)30 min以上者21例(6.4%),沖洗10～30 min者52例(15.9%),沖洗10 min以下者134例(40.9%),來院前創(chuàng)面未處理者121例(36.9%)。

2 結(jié) 果

328例患者中,有125例(38.1%)在傷后1周內(nèi)行切削痂植皮手術(shù)。328例患者出院時有319例(97.3%)治愈,9例(2.5%)死亡,3例4只眼睛失明。死亡病例平均燒傷面積(88.9±5.4)%,Ⅲ度面積(67.3±13.1)%,均伴有不同程度的吸入性損傷。其中4例死于呼吸衰竭,2例死于創(chuàng)面膿毒癥,3例死于多器官功能衰竭。

3 討 論

我院是上海市化學(xué)傷害事故定點(diǎn)救治醫(yī)院,負(fù)責(zé)周邊數(shù)千家各型化工企業(yè)化學(xué)傷害的醫(yī)療救治工作[2]。本組化學(xué)灼傷患者328例,占同期住院燒傷患者數(shù)的28%。致傷原因以工傷為主;致傷物質(zhì)多樣化,但仍以酸灼傷最為多見,特別是氫氟酸灼傷多發(fā),主要是因為周邊許多的服裝廠廣泛使用氫氟酸作為除銹劑;隨著近年來石灰在房屋建造中的逐漸被淘汰,石灰灼傷病例逐年減少,但瀝青灼傷仍較多見。

化學(xué)灼傷后的現(xiàn)場急救和早期處理十分重要。一般來說,化學(xué)致傷物質(zhì)與皮膚接觸時間較單純的熱力燒傷長,灼傷損害呈進(jìn)行性,直到該化學(xué)物質(zhì)在組織中反應(yīng)或中和完畢為止。許多化學(xué)物質(zhì)可經(jīng)灼傷創(chuàng)面吸收導(dǎo)致中毒,引起肝、腎等臟器的損害,甚至造成急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此迅速脫離現(xiàn)場,及時洗消是防止化學(xué)物繼續(xù)損害人體的最重要措施。傷后最簡單、有效的處理方法是立即脫去污染衣物,大量清水沖洗30 min以上。用冷清水沖洗創(chuàng)面除可機(jī)械清創(chuàng)、稀釋和清除化學(xué)物質(zhì)、減少創(chuàng)面損傷、減低燒傷深度以外,還可降低局部皮膚及皮下組織溫度,減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張及血管壁的通透性,減少滲出及刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),減少毒物吸收,使組織損傷控制在最小范圍內(nèi),還可減輕疼痛,從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。對于一些特殊部位如顏面部、雙眼的化學(xué)灼傷現(xiàn)場應(yīng)優(yōu)先處理,以避免或減輕毀容、失明等嚴(yán)重后遺癥。本組病例中傷后立即清水沖洗30 min以上者僅占6.4%,而有1/3以上的傷者來院前未作任何洗消,反映出當(dāng)前在崗工人普遍缺乏這方面的急救知識。

某些化學(xué)物質(zhì)除引起局部組織灼傷外,還可經(jīng)創(chuàng)面吸收引起全身中毒和某些臟器損傷。因此在處理化學(xué)灼傷時,必須考慮有無吸收中毒的可能,及早采取有效的針對性救治措施。如氫氟酸吸收可使血清中鈣、鎂離子濃度降低并引起心肌組織損傷和心肌相關(guān)酶譜、血管活性物質(zhì)含量的改變[3],嚴(yán)重者心肌收縮力下降,發(fā)生心室顫動甚至死亡,因而在氫氟酸灼傷的救治中強(qiáng)調(diào)局部及全身應(yīng)用葡萄糖酸鈣并監(jiān)測血鈣變化;氯乙酸中毒可影響人體重要酶類(如磷酸丙糖脫氫酶)的代謝,國內(nèi)外均有小面積氯乙酸灼傷致死的報告,在救治中除全身支持外,還必須監(jiān)測心肌酶譜、肝腎等重要臟器功能變化;苯酚中毒可引起中樞抑制、血管內(nèi)溶血及嚴(yán)重腎功能損害,其救治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部用乙醇、聚乙二醇等擦洗去除殘留苯酚,早期利尿治療保護(hù)腎功能;氰化物中毒可阻斷氧化過程中的電子傳遞,使組織細(xì)胞無法利用氧,造成“細(xì)胞窒息”,在救治中應(yīng)早期應(yīng)用亞硝酸異戊酯、4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)或亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉解毒法進(jìn)行解毒;硫酸二甲酯灼傷應(yīng)重視其對呼吸系統(tǒng)的損害,疑有吸入性損傷者應(yīng)早期氣管切開,并積極治療肺水腫。

在化學(xué)灼傷的救治中,大多數(shù)致傷物質(zhì)無特效解毒劑或中和劑,只能對心、腦、肝、腎等重要臟器進(jìn)行對癥治療,因此對深度化學(xué)灼傷創(chuàng)面及早進(jìn)行切削痂和覆蓋就顯得至關(guān)重要。早期切削痂植皮手術(shù)不僅可以阻止創(chuàng)面殘留的致傷化學(xué)物質(zhì)對局部組織的進(jìn)行性損害,減少創(chuàng)面感染機(jī)會,還可有效防止有害化學(xué)物質(zhì)的進(jìn)一步吸收中毒,因而化學(xué)灼傷的切削痂指征應(yīng)該較一般熱力燒傷寬松。對于特殊部位深度化學(xué)灼傷本身就意味著毀容和某種程度的致殘,更應(yīng)早期行切削痂植皮術(shù)。早期應(yīng)用整形的方法進(jìn)行中厚、全層植皮或皮瓣移植,有利于減輕毀容和功能恢復(fù)。另外,由于化學(xué)灼傷后平時駐留于毛囊、皮脂腺、汗腺的微生物亦同時被致傷化學(xué)物質(zhì)殺滅,創(chuàng)面感染發(fā)生較晚[4],所以早期切削痂植皮術(shù)對減少創(chuàng)面及全身感染有著更為重要的意義。

1 虞俊杰,呂國忠,董莉亞.198例化學(xué)燒傷的臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(7)：347.

2 李衛(wèi),陸平言,申捷.成批化學(xué)燒傷患者的救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(9)：913-914.

3 閻峰,阮士榮,胡安軍,等.家兔氫氟酸燒傷后血管活性物質(zhì)含量的變化[J].中華燒傷雜志,2003,19(6)：367.

4 Li YY,Liu Y.Analysis of 155 patients with chemical injury：a 5-year experience[J].Burns,1993,19(6)：516-518.