王國友

(廣東省梅州市平遠縣人民醫(yī)院 廣東梅州 514600)

膽腸吻合術(choledochojejtmostomy,CJ)是治療膽道的良、惡性梗阻及一些膽道和胰腺疾病的重要手術方法之一[1]。膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合術雖然難度都不高,但是對于吻合口的狹窄、術后感染、膽瘺、逆行性膽系感染、盲袢綜合癥等問題出現(xiàn)后須再手術幾率較高。再者,因為吻合的術式也是有很多選擇,如何減少或避免膽腸吻合術后的膽道感染以及加快肝功能的恢復等,都是膽腸吻合術長期療效觀察的目的。根據(jù)本院近年42例患者進行的54例次膽腸吻合手術的遠期療效觀察總結,以及綜合近年相關文獻,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共42例膽管阻塞患者,包括出現(xiàn)膽囊結石繼發(fā)膽總管結石、膽囊切除術后膽管擴張、膽總管結石致膽管擴張、膽總管下端狹窄、膽源性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結石、肝內(nèi)膽管結石并肝內(nèi)膽管狹窄;肝總管腫囊、Caroli病、膽囊切除。男28例,女14例,年齡16～70歲,平均年齡45歲,其中35～60歲患者居多。占69.0%(29／42)。隨訪39例(住院死亡3例),隨訪率為92.9%,隨訪年長為1～18年(其中3例是1～4年、19例是5～10年、17例是11～18年。

1.2 補充說明

本組42例進行膽腸吻合術54例次,其中因膽總管十二指腸吻合術后吻合口狹窄再行擴大的膽總管十二指腸吻合術4例次,改行膽管空腸Roux—Y式吻合2例次,膽管空Roux-en-Y膽腸吻合術1例次。因肝內(nèi)膽管結石,拆除原膽總管十二指腸吻合3例次。因膽瘺,再次進行膽管空腸Roux-en-Y膽腸吻合術1例次。因膽管空腸Roux-en-Y膽腸吻合術后吻合口狹窄改行膽管空腸Roux—Y式吻合術1例次。42例中共增加12例次再手術,膽總管十二指腸吻合術7例次,膽管空腸吻合術5例次。遠期效果均以最后一次術式作為分析對象,以下2個表是膽總管十二指腸吻合術和膽管空腸吻合術1～18年的遠期效果情況表(表1中的手術類型包括再手術和改行手術)。

表1 54例次膽腸吻合術后期療效觀察情況[例(%)]

表2 30例次膽總管十二指腸吻合術療效與膽總管直徑吻合口大小的比較

2 結果分析

2.1 膽腸吻合術療效總體分析

就1～18年間進行的54例次膽腸吻合術來說,屬于優(yōu)、良組的共45例次,占總手術次的83.3%;死亡率占所有手術次數(shù)中的3.7%。就隨訪的39例膽腸吻合術患者來分析,屬憂者(癥狀消失、恢復工作、體重增加)29例,占總患者中的72.5%;屬良者(術后初期有癥狀,藥物可治愈者)6例,占總患者中的15.0%;屬差者(癥狀發(fā)作頻繁,并發(fā)癥需再次手術者)2例,占總患者中的7.5%;死亡2例,占總患者中的5.0%。

2.2 膽總管十二指腸吻合術中關于吻合口大小分析

吻合口徑在1.5～2cm、2cm～、3cm～、4cm之療效優(yōu)、良組依次為72.3%(8/11)、100%(9/9)、88.9%(8/9)、100%(1/1)。吻合口直徑以2～3cm療效最好。但以吻合口大小與療效優(yōu)、良、差組進行統(tǒng)計學處理,未發(fā)現(xiàn)有顯蓍性差異(P>0.05),說明還有其他因素影響治療效果[2]。

3 討論

3.1 根據(jù)隨訪資料的顯示和進一步分析,如果想得到膽腸吻合術遠期優(yōu)、良效果,以下必備條件不可少

(1)術前,對各種影象學診斷意見進行綜合分析,對應的術式進行研究并確定適合術式。(2)在術前,還必須對膽石數(shù)目、大小、膽管病變情況心中有數(shù)。(3)認真探查是否有“盲段”。(4)要堅持在術中膽道造影,有助于修正術前的欠缺。(5)確定術中取石是否完全和狹窄膽管是否已處理妥善,提高首次手術的質(zhì)量[3]。

3.2 由于引發(fā)膽管阻塞的原因和手術適應證很多,吻合的方式也不盡相同,但不管采用哪種方式,原則是基本一樣的

(1)確認吻合口位于阻塞以上的健康膽管;(2)空腸Roux-en-Y腸袢結腸前上提后與膽管粘膜對粘膜吻合;(3)保證吻合口的足夠大小,通過吻合口置入多側孔小號導尿管或“U”形管引流[4]。本組因膽總管結石致膽管擴張、膽囊結石繼發(fā)膽總管結石、膽源性胰腺炎等進行的膽總管十二指腸吻合術者,遠期效果均屬優(yōu)良(表1),因膽總管結石致膽管擴張、膽總管下端狹窄者的吻合術遠期效果也以優(yōu)良占多數(shù)比例。膽管狹窄下端進行的膽總管十二指腸吻合術,術后癥狀發(fā)作頻繁者,均改行膽管空腸Roux-en—Y吻合,病情復雜者還使用聯(lián)合手術治療。

3.3 膽腸吻合后以防感染和并發(fā)癥是關系療效的重點

本組有10例就是發(fā)生感染和并發(fā)癥的,需增再手術14例次,并且2例死亡,1例肝總管腫囊在進行膽總空腸吻合術合后傷口感染,引發(fā)休克;另1例膽總管下端狹窄并發(fā)急性膽管炎,發(fā)展到重癥不幸死亡。

[1]劉海峰.膽腸吻合術的重新評估[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(4):264.

[2]夏亮芳,周懷文,胡馥.膽腸吻合術的療效分析[J].貴陽醫(yī)學院學報,1990,15(3):228～231.

[3]夏亮芳,周懷文,胡馥.膽腸吻合術的療效分析[J].貴陽醫(yī)學院學報,1990,15(3):228～231.

[4]江謙,黃潔夫,梁力建,等.426例膽腸吻合術式的選擇與臨床療效分析[J].中華外科雜志,1999,37(2):86～88.