周 力,陳 暉,李虹偉,嚴(yán)松彪,李 敏,沈潞華

造影劑性腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是應(yīng)用碘造影劑所致的重要并發(fā)癥,是醫(yī)源獲得性腎衰竭的第三大常見原因,占全部病例的11%,其死亡率高達(dá)14%[1]。隨著血管造影和介入手術(shù)的廣泛開展,越來越多的患者不可避免地應(yīng)用到碘造影劑,其中包括CIN的高危人群:老年慢性腎臟病患者。目前臨床上預(yù)防CIN的方法有限,主要是應(yīng)用等滲造影劑、限制造影劑用量、避免腎毒性藥物及靜脈擴(kuò)容等,藥物預(yù)防策略可供選擇的不多。對(duì)CIN發(fā)病機(jī)制的研究已證實(shí),繼發(fā)于腎缺血及再灌注過程中的氧自由基沉積在CIN的發(fā)病過程中扮演了重要角色[2]。目前外源性抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、維生素C、他汀類藥物等防止CIN高危患者的效果尚存爭(zhēng)議[3-7]。本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法,探討對(duì)擬行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的老年腎功能不全患者應(yīng)用維生素C預(yù)防CIN的有效性,以期為臨床提供一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的預(yù)防策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)入選2008年9月至2009年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心行擇期冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的老年患者 132例,年齡60～82歲,基線血清肌酐(serum creatinine,SCr)≥11 mg/L(97.2 μ mol/L),其中男 98 例 ,女 34 例 。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將入選患者分為2組:干預(yù)組(維生素C治療組)70例,男52例,平均年齡(69.4±7.8)歲;對(duì)照組(常規(guī)水化組)62例,男 46例,平均年齡(69.8±6.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)SCr＞80 mg/L(707 μ mol/L)或透析維持;(2)術(shù)前24 h SCr水平波動(dòng)超過5 mg/L(44.2 μ mol/L);(3)紐約心臟協(xié)會(huì)Ⅳ級(jí)充血性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)＜35%;(4)術(shù)前7 d至術(shù)后72 h期間動(dòng)脈或靜脈內(nèi)注射其他含碘造影劑;(5)試驗(yàn)期間應(yīng)用多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、二甲雙胍等藥物;(6)近期規(guī)律服用維生素C超過1周者。

1.2 方法 對(duì)照組患者均以等滲生理鹽水進(jìn)行常規(guī)水化[8]。術(shù)前2～4 h至術(shù)后16～20 h以1 ml/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈內(nèi)給予0.9%氯化鈉充分?jǐn)U容,術(shù)后鼓勵(lì)飲水量不少于1200 ml。維生素C治療組患者在上述靜脈水化基礎(chǔ)上,術(shù)前2～4 h予3 g維生素C靜脈滴注,術(shù)后第1天、第2天分別口服1 g維生素C(早晚各服0.5 g),靜脈及口服維生素C共5 g。手術(shù)操作采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈徑路,按標(biāo)準(zhǔn)操作完成冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)。由術(shù)者根據(jù)患者具體情況來選擇造影劑,應(yīng)用低滲(碘普羅胺、碘海醇)或等滲(碘克沙醇)非離子型造影劑進(jìn)行造影。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)當(dāng)天早晨、水化開始之前采集血液樣本,測(cè)定基線SCr水平;在術(shù)后第24、48 h再次測(cè)定SCr,兩次測(cè)定中的SCr最高值為術(shù)后SCr水平;若觀察到術(shù)后SCr升高≥25%或絕對(duì)值升高≥5 mg/L,則于術(shù)后第 72 h、7 d、30 d重復(fù)測(cè)定。主要研究終點(diǎn)是接受造影劑后48 h內(nèi)SCr峰值的變化;SCr峰值變化是指術(shù)后48 h內(nèi)SCr最高值與基線SCr值的差值。次要研究終點(diǎn)是CIN發(fā)病率,CIN定義為使用造影劑后48 h內(nèi)SCr升高≥25%或絕對(duì)值升高≥5 mg/L(44.2 mmol/L)[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床情況及治療情況比較 兩組患者一般臨床情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。干預(yù)組較對(duì)照組患者基線SCr水平高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.632)。所有患者基本藥物包括:阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑?；颊呷渴中g(shù)成功,兩組治療情況沒有明顯差異(表2)。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

表2 兩組患者治療情況比較

2.2 SCr的峰值變化 干預(yù)組中,SCr水平由基線時(shí)(14.8±2.2)mg/L上升至術(shù)后48 h內(nèi)的最高水平(15.0±2.8)mg/L,基線水平與術(shù)后最高水平比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.142)。對(duì)照組中,SCr水平由基線時(shí)(14.6±2.1)mg/L上升至術(shù)后48 h內(nèi)的最高水平(14.9±3.4)mg/L,基線水平與術(shù)后最高水平比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.082)。從兩組SCr的峰值變化來看,干預(yù)組較對(duì)照組略低〔(0.2±1.5)vs(0.3±1.7)mg/L〕,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.526)。

2.3 CIN的發(fā)病率 所有患者中共有9例發(fā)生CIN,其總發(fā)病率為6.8%(9/132);其中干預(yù)組中有4例發(fā)病,對(duì)照組中有5例發(fā)病。干預(yù)組較對(duì)照組發(fā)病率低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(5.6%vs 8.1%,P=0.594)。

2.4 臨床隨訪 對(duì)9例CIN患者分別在術(shù)后72 h、7 d以及30 d時(shí)采血測(cè)定SCr,絕大多數(shù)患者(88.9%,8/9)的SCr在術(shù)后72 h達(dá)峰值;所有患者30 d后復(fù)查SCr均恢復(fù)至術(shù)前相當(dāng)水平。干預(yù)組與對(duì)照組患者住院時(shí)間并無明顯差異〔(12±5)vs(13±4)d,P=0.279〕。本研究中的絕大多數(shù)不良事件均不嚴(yán)重、亦無需特殊治療。整個(gè)研究期間有1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)亞急性血栓形成,其余患者均未觀察到嚴(yán)重的心臟不良事件(血運(yùn)重建、心肌梗死、肺水腫、猝死等)。

3 討 論

維生素C具有保護(hù)巰基、促進(jìn)還原型谷胱甘肽生成的作用,后者可減少氧化應(yīng)激和氧自由基對(duì)腎組織造成的損傷[2,10]。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),合用維生素C和水化治療可以顯著減少高?；颊逤IN的發(fā)生[5]。在《造影劑性腎病中國(guó)專家共識(shí)》中,維生素C被列為有“潛在益處”的陽性結(jié)果藥物。

本研究于術(shù)前給予靜脈制劑,術(shù)后給予口服制劑,觀察到應(yīng)用維生素C后患者肌酐水平變化不大,但兩組患者整體CIN發(fā)病率均不高。維生素C預(yù)防CIN與單獨(dú)水化相比有降低CIN發(fā)病的趨勢(shì),但是沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究入選患者以基線SCr≥11 mg/L為標(biāo)準(zhǔn),有相當(dāng)部分腎功能輕度受損甚至正常的患者入選,并有常規(guī)水化作保障,因此本研究CIN發(fā)病率較文獻(xiàn)報(bào)道為低,這也是未得出陽性結(jié)果的可能原因。

另外,口服維生素C和靜脈制劑兩者的生物利用度及維持時(shí)間不盡相同。短程應(yīng)用大劑量維生素C可能會(huì)影響人體有效攝取,影響維生素C發(fā)揮抗氧化、保護(hù)腎功能的作用。

總之,CIN是臨床的常見問題,應(yīng)該高度重視并給予積極的預(yù)防干預(yù)策略。目前水化是唯一被普遍認(rèn)可的、可減少CIN風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。本研究證實(shí)對(duì)于行冠脈造影的老年腎功能不全患者短程應(yīng)用維生素C與常規(guī)水化相比可降低CIN的發(fā)病率及SCr增加值,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在理想造影劑問世之前,尋找行之有效的CIN預(yù)防策略仍是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

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