鄭麗平,張宇靜,劉 丹,梁 超,鄧海燕

肺癌是常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率有逐年上升趨勢,已成為各類腫瘤之首[1]。肺部感染則是肺癌最常見的并發(fā)癥,是肺癌患者死亡的主要原因[2]。本文回顧性地分析了北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤科近3年收治的老年晚期肺癌患者因肺部感染死亡病例,旨在探討其病原菌分布及對抗生素的敏感性。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年11月至2009年11月收治住院的老年晚期肺癌患者145例,因肺部感染死亡102例(70%),其中男71例,女31例,平均年齡 75歲。全部病例均經病理細胞學、影像學及臨床資料確診。其中鱗癌29例,腺癌50例,小細胞肺癌15例,支氣管肺泡癌5例,大細胞癌3例。Ⅲ期35例,Ⅳ期67例。入院前曾化療78例次,放療45例次,手術20例次。院外獲得性肺炎41例,院內獲得性肺炎61例,其中有46例肺部感染發(fā)生在化療和(或)放療后(46/61,75%)。中位生存期8個月。102例中56例合并多器官功能衰竭。

1.2 肺部感染診斷 肺部感染診斷參照1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[3]。

1.3 標本采集方法 清晨漱口后咯出深部痰液,或口腔護理后吸痰管吸出痰液,盡快送至檢驗科行真菌、細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗。

2 結 果

2.1 痰細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗 102例老年晚期肺癌患者共送檢306例痰液標本,共培養(yǎng)出病原菌121株,培養(yǎng)陽性率39.5%(121/306)。其中細菌103株,占85.1%(103/121)、真菌18株(18/121),占14.9%。細菌中革蘭陰性菌(G-)69株,占 57.0%(69/121);革蘭陽性菌(G+)34株,占28.1%(34/121)。革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌21株、大腸埃希菌14株、肺炎克雷伯菌11株、鮑氏不動桿菌 6株;革蘭陽性菌主要為肺炎鏈球菌12株、金黃色葡萄球菌9株、糞腸球菌5株、表皮葡萄球菌4株。39例患者為混合感染,主要感染菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。G-與G+混合感染較常見。16例患者為二重感染,既有細菌感染又有真菌感染。發(fā)現多藥耐藥菌12株,占10%(12/121):產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)8株,其中大腸埃希菌4株,肺炎克雷伯菌2株,銅綠假單胞菌2株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)2株,耐萬古霉素腸球菌(VRE)2株。

2.2 痰真菌培養(yǎng)及藥敏試驗 121病原菌中培養(yǎng)出18株真菌中,以白色假絲酶母最常見。12株對氟康唑敏感,16株對兩性霉素B敏感,10株對伏立康唑敏感。

2.3 治療及預后 全部病例在未作病原菌檢查前先予經驗用藥,根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇藥物,療程14～21d(平均14d),同時對癥支持治療。35例患者肺部感染一度控制,其中21例為藥敏前經驗治療有效,14例為痰培養(yǎng)藥敏試驗后治療有效。革蘭陰性菌主要對亞胺培南、氨基糖苷類、頭孢吡肟敏感;94.4%(32/34)革蘭陽性菌對萬古霉素敏感。

3 討 論

晚期肺癌合并的肺部感染有如下特點:(1)臨床表現多不典型。大部分患者白細胞總數不高。胸片較難見到典型的片狀、斑片狀、大片狀陰影,確診需要做痰細菌培養(yǎng)。(2)病原菌多樣性、無特異性。以革蘭陰性菌最常見[4],其中銅綠假單胞菌為主要菌種,其次為肺炎克雷白菌和大腸埃希菌。在革蘭陽性菌感染中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主要菌種。與醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布一致。(3)抗感染治療效果差。細菌容易出現耐藥,特別是近年來新型廣譜β-內酰胺類抗生素的應用,革蘭陰性桿菌產ESBLs菌株增加,導致細菌耐藥[5]。(4)易誘發(fā)多器官功能衰竭。

晚期肺癌合并肺部感染時,不可一味追求肺部感染的治愈,要盡量縮短住院時間,同時要注重腫瘤原發(fā)病的治療,充分考慮患者的骨髓抑制情況及免疫功能狀況,以延長患者生存期、提高患者生活質量為最終目的。

[1]施 毅,陳正堂.現代呼吸病治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:538-561.

[2]Salonen J,Nikoskelainen J.Lethalinfection in patients with hematological malignancies[J].Eur J Haematol,1993,51(2):102-108.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):199-203.

[4]王紅梅,廖國清,劉鵬輝,等.晚期肺癌伴下呼吸道感染的臨床分析[J].臨床腫瘤學雜志,2009,14(7):638-640.

[5]張永標,張扣興,唐英春,等.產質粒介導AmpC酶和ESBLs細菌的耐藥性及β-內酰胺酶基因型研究[J].中華微生物和免疫學雜志,2004,24(7):577-582.